显微镜下精索静脉曲张手术的体会

卓红兵，杨增士，黄坚成

（中山市小榄人民医院 泌尿外科，广东 中山 528415）

我科自2018年开展显微镜下精索静脉结扎术以来，病例数为30例，对30例各种情况的精索静脉曲张患者行显微镜下手术治疗做了系统分析，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 30例精索静脉曲张患者，其中14例为青少年精索静脉曲张，年龄10～18岁，合并胡桃夹综合征10例，其中9例选择同时行精索静脉- 腹壁下静脉转流术；16例为成人精索静脉曲张，年龄19～40岁。左侧精索静脉曲张21例，双侧9例。10例精液质量检查显示精子活动力低，畸形率高；术中发现合并鞘状突未闭合1例同时行疝囊颈结扎术。

二、方法 常规消毒麻醉后，取腹股沟外环口下方1cm 切口，长约2～2.5cm 切口，切开皮肤、皮下组织，精索外筋膜，提睾肌，以皮条牵引，打开提睾肌和精索筋膜，将输精管分离并再次以皮条牵引，显露精索内静脉，在放大8～15倍手术显微镜下，在垂直精索的同一水平面逐一结扎离断精索内静脉各分支，术中淋巴管和动脉予以完整保留。同时结扎提睾肌静脉，直径大于2mm 的输精管静脉可游离后结扎。对于合并胡桃夹需同时行精索静脉- 腹壁下静脉转流术者，选腹股沟切口，行结扎精索静脉同时，需要选择1条静脉口径与腹壁下静脉口径相似粗细部位，远心端结扎，近心端先以血管夹夹住备吻合用，于精索内侧，分开腹横筋膜，找到腹壁下静脉并游离，远离近心端切断该血管，行远心端结扎。将精索静脉近心端与腹壁下静脉近心端吻合，术后罂粟碱30mg 肌肉注射2次/d，术后第2d 开始阿司匹林肠溶片100mg 1次/d，口服，治疗1周。1例合并鞘状突未闭合，同时行疝囊颈结扎术。

结 果 22例患者均术后2～4d 出院，同时行精索静脉- 腹壁下静脉转流术者，需扩血管，抗凝治疗，术后1 周出院，术后随访1～6月，无发生睾丸萎缩，鞘膜积液，10例精液质量下降患者术后复查精子质量均明显改善；17例阴囊坠胀症状消失，1例改善不明显，1例至女方怀孕；8例合并胡桃夹患者术后复查血尿消失，尿蛋白转阴。1例合并胡桃夹患者，术后蛋白尿改善不明显。

讨 论 精索静脉曲张（VC）发生率在男性人群中约为8%～23%[1]，是男性不育的首位原因。VC 为进展性病变，可引起睾丸生长障碍及睾丸功能逐渐衰退导致不育症，部分VC 患者伴发阴囊部的牵拉、坠胀感、隐痛和钝痛，VC 的手术方法包括传统开放手术（经腹膜后途径和经腹股沟途径）、腹腔镜手术、显微外科手术及介入栓塞术等。其中精索静脉显微结扎术（MV）更被证实可明显降低复发率、减少并发症，充分改善男性生育功能，已被认为是治疗VC 的“金标准”[2]。该手术可选择外环下低位切口，可同时阻断提睾肌静脉，降低复发率，缺点是该处精索静脉成网状包围睾丸动脉，术中分离困难，手术时间延长。对于初学者来说，可选择腹股沟切口，静脉数相对较少，且容易分离，只是切口稍大，需要切开腹外斜肌腱膜及部分腹内斜肌，稍向下游离提睾肌，也可以处理提睾肌静脉，对于合并胡桃夹综合征的患者，由于肾静脉受压，肾静脉内压力升高，可导致血尿、蛋白尿、精索静脉曲张等，该切口可同时行精索静脉- 腹壁下静脉转流术，使左肾静脉血部分经过精索静脉→腹壁下静脉→髂外静脉回流，以降低左肾静脉压。

手术适应症选择：⑴男性不育患者；⑵检查应发现精液质量异常，有生育要求；⑶伴发的坠胀、疼痛等相关症状较严重，影响生活质量；⑷Ⅱ度或Ⅲ度VC 并血睾酮水平明显下降，睾丸小于正常20%。而对于青少年型VC 手术，建议的手术适应证：⑴VC 引起患侧睾丸体积明显缩小；⑵Ⅱ度或Ⅲ度VC；⑶合并胡桃夹综合征。

MV 技术可实现精索内动脉、静脉、淋巴管的精细分离，不仅可减少漏扎，减少复发，更可确实防止术后睾丸缺血萎缩，提高精液质量，防止误扎淋巴管，导致术后睾丸鞘膜积液，睾丸疼痛不适。患者术后随访1～6月，术后无发生睾丸萎缩，鞘膜积液，成年患者术后6月复查精子质量明显改善；阴囊坠胀症状明显改善；合并胡桃夹患者术后复查尿，提示血尿消失，尿蛋白转阴。1例合并胡桃夹患者，行精索静脉- 腹壁下静脉转流术后6月蛋白尿改善不明显，原因是精索静脉分支多，无一条较直，粗的静脉，导致吻合困难，术后B 超检查提示吻合血管不通畅，考虑血管堵塞。

术中注意要点：1.若发生出血，视野不清，建议先用小纱布压迫数分钟后，往往能够止血，若发生动脉壁破损，有学者建议先用小纱布或棉签压迫1～2min后，压迫近端（有时须压迫两端）血管以止血、充分显露破口，再用8～9 个0 的不可吸收显微缝线进行管壁缝合止血，若保证已确实保留2 条以上的动脉后也可考虑一并结扎止血[3]。2.我们发现切口越向下、越靠近睾丸，则精索静脉分支越多，且静脉间逐步由较直的平行血管转化为呈网状或蔓状的静脉血管网，分离血管难度明显较高位切口手术困难，手术工作量增大，术中可用一橡皮管向下牵拉精索，使手术操作平面尽量高位，减少手术难度。3.分离结扎静脉一定在垂直精索的同一平面进行，防止漏扎和重复结扎。4.手术打开精索鞘膜后，可先肉眼下操作，结扎明确的静脉，不能确定动静脉及淋巴管时，改用显微镜下操作，可明显缩短手术时间。5.行精索静脉- 腹壁下静脉转流术时，选择精索静脉要尽量分支少，管径和腹壁下静脉相近，且无静脉瓣，切断静脉血管后近心端不断有血液流出。吻合后血管勿扭曲成角。6.基层单位往往缺少细针型超声探头来检查睾丸动脉，可根据显微镜下见动脉有搏动，血管颜色更红，血管更充盈饱满来判断。有时术中动脉因被压迫或痉挛搏动难以肉眼识别，需要术中操作轻柔，尽量减少钳夹、牵拉血管而引起动脉痉挛；并请麻醉医师配合保持收缩压100 mmHg 以上，以利于观察找到动脉；使用利多卡因或稀释的罂粟碱预防血管痉挛。同时松解血管鞘膜有利于观察到血管搏动。7.遇到小的静脉血管往往在官腔中央有一条红线，而淋巴管腔内为透明官腔。可与之鉴别。8.术中发现显微镜下鞘膜囊壁周围组织不清楚，分离困难，先游离并处理鞘膜囊壁，再在显微镜下处理精索静脉会容易些。9.术中若发现提睾肌静脉及输精管静脉扩张，大于2mm，可同时结扎，但输精管静脉至少保留一条，利于回流。

结论：在治疗精索静脉曲张中，显微镜下精索静脉结扎术创小，术后并发症少，复发率低，可同时处理合并胡桃夹综合征。