下肢深静脉血栓形成DSA 引导下导管溶栓治疗临床价值

赵庆和，赵胜祥，秦绪光

（北京北亚骨科医院介入导管室 北京 102488）

下肢深静脉血栓形成，是指某种原因所致血液在深静脉内不正常地凝结，是临床上较为常见的疾病[1]。一旦发病，应积极进行溶栓及抗凝治疗，否则可导致下肢功能障碍或发生致命性肺动脉栓塞。传统治疗方法有抗凝、全身溶栓、外科手术取栓，其疗效及安全性不尽理想。随着介入诊疗技术的不断发展，导管直接溶栓联合抗凝治疗下肢深静脉血栓形成，取得了较为理想的疗效。2018年1月—2019年10月，我院对42例下肢深静脉血栓形成患者，实施下腔静脉滤器置入，术后经留置导管注入尿激酶溶栓联合抗凝治疗，取得了确切疗效，有效降低并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年10月期间在我院治疗的42例下肢深静脉血栓形成患者，男31例，女11例，年龄17 ～82岁，平均年龄（43±3）岁；左下肢24例，右下肢15例，双下肢3例，病程1 ～15b；长期卧床21例，下肢外伤及手术后17例，无诱因4例；主要临床症状和体征，血栓远端肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、肢体温度升高等；本组患者均经超声检查或DSA 监视下顺行下肢静脉造影明确诊断，完善相关实验室各项检查，均符合介入溶栓、抗凝治疗适应症。

1.2 方法

使用荷兰飞利浦UNIQ FD20-1125mA 数字减影血管造影X 线机（DSA），穿刺部位常规消毒、铺巾，2%利多卡因注射液150mg，局部麻醉穿刺点；采用Seldinger技术，穿刺右侧颈内静脉或股静脉成功后，在DSA 监视下，置入5F 血管鞘，在长150cm 普通泥鳅导丝引导下置入5F 猪尾造影导管，分别行髂总静脉、下腔静脉在DSA 减影下造影，明确髂总静脉、下腔静脉有无血栓及畸形，并测量下腔静脉宽度；更换5FC2 造影导管，采用不减影模式下行左、右肾静脉造影，明确其开口部位，确定置入滤器位置；选择与下腔静脉宽度相匹配滤器，更换滤器套装系统，在DSA 监视下，滤器上端位于静脉开口下1 ～2cm 处释放滤器；然后行患肢深静脉逆行造影，明确血栓位置、范围、形态和侧支循环情况；更换5F 多侧孔直头溶栓导管，将导丝头端越过血栓段，溶栓导管侧孔段完全置于血栓内，注入肝素钠2000 ～3000U，溶解后尿激酶40 ～50 万U，外固定导管，返回病房；尿激酶70 ～100 万U/b，溶解于40 ～50ml 生理盐水中，经留置溶栓导管5 ～6 万U/h 微量泵泵入，持续2 ～5b，同时低分子肝素钙4000 ～5000U/12h 皮下注射；间隔12 ～24h 复查下肢静脉造影，评估血栓范围及溶解程度，适当调整溶栓导管侧孔段位置和溶栓药物的剂量，定时检测凝血 6 项指标[2]。经造影证实血栓完全溶解后，拔除导管，压迫止血加压包扎，利伐沙班片10mg/b 口服抗凝。

2 结果

42例下肢深静脉血栓形成患者，在DSA 监视下，置入下腔静脉滤器，经导管直接溶栓、抗凝治疗2 ～5b，临床症状、体征、各项实验室化验指标恢复正常，经下肢静脉造影证实血栓完全溶解，血流通畅，没有发生出血及致命性肺动脉栓塞严重并发症；术后7 ～21b 取出滤器35例，永久性留在体内7例；经3 ～16个月随访，本组病例均无复发，没有发生滤器折断、移位、腔静脉穿孔并发症。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成，尤其是髂股静脉血栓形成已成为对人类健康危害极大的全球性常见病。我院对42例下肢深静脉血栓形成患者，实施下腔静脉滤器置入，经留置导管注入尿激酶溶栓联合抗凝治疗，取得满意疗效。

本组病例均使用荷兰飞利浦公司生产UNIQ FD20-1125mA 大平板数字减影血管造影X 线机（DSA）引导下精准完成操作，该机型具有2048×2048（2K×2K）矩阵的数字化影像链，使更多的临床影像细节、血管显示更加清晰；独特的Xper 操作界面及系统，使得机架能够依据医生的需要，迅速准确地调整至最佳位置,真正达到了“人机合一”；新型大平板象素尺寸更小，大大提高了图像的分辨率；智能剂量控制大幅度降低辐射剂量；高效实用3D-RA 旋转血管采集提供了优质的实时3D 重建图像，直观了解病灶及血管情况；路途模式下超选择血管更加方便、准确，优势分析手术方式。

滤器规格应与下腔静脉宽度相匹配，大约3%的腔静脉宽度过大（直径大于28mm）[3]，目前有部分滤器不适合应用，造影测量腔静脉宽度是非常必要的。滤器应具有血流阻力低、无促凝血、易释放、无铁磁性、可回收、不移位特性[4]。对符合置入下腔静脉滤器适应症的患者，应尽早置入滤器，对预防致命性肺动脉栓塞起到非常重要的作用，尤其适用于急性血栓形成需要溶栓、抗凝的患者，因溶栓过程中血栓不牢固更易脱落[5]。

滤器置入位置的选择：绝大多数腔静脉滤器置入都是在明确诊断下肢深静脉血栓形成后进行，通常将滤器上端位于肾静脉开口下1 ～2cm 处释放；当肾静脉内同时有血栓形成时，应在肾静脉开口以上腔静脉内置入滤器，也是安全有效的。

尿激酶是介入放射学溶栓最常用的药物之一，本组病例，均采用尿激酶进行溶栓联合低分子肝素钙抗凝,取得理想疗效。尿激酶用量应根据患者年龄、体重、临床症状、体征、各项检查结果综合情况进行评估而定，常规尿激酶剂量为1 ～2 万U/kg。

导管直接溶栓的价值：溶栓是临床上治疗血栓栓塞疾病的有效手段，选择性插管溶栓即靶向溶栓，相比全身溶栓疗效更高、更安全；经导管将溶栓药物直接注入，缩短溶栓时间，提高溶栓率，同时血管内肝素化，防止血栓再形成，减少了尿激酶的总用量，有效降低并发症的发生及循环系统内纤维蛋白原的丢失，在较短时间内恢复下肢静脉血液回流，保护了静脉瓣功能。

并发症及预防：致命性肺动脉栓塞、出血、滤器移位、气胸、药物过敏或特异质反应等，其发生率较低。通过本组42例患者观察，选择下腔静脉滤器置入，有效预防致命性肺动脉栓塞的发生，使溶栓治疗更为安全。

总之，下肢深静脉血栓形成，在DSA 监视下，放置下腔静脉滤器，有效降低致命性肺动脉栓塞的风险；经导管直接注入溶栓药物溶栓联合抗凝治疗下肢深静脉血栓形成，是安全、有效、并发症少的理想方法。