自由体位分娩对会阴损伤及产后盆底肌力影响的研究*

谈存梅,杨菊兰,刘 睿,王文花,魏 芬

甘肃省人民医院，甘肃兰州 730000

妊娠、分娩是女性重要的生理阶段。妊娠子宫随着妊娠周数的增加进行性增大，增大的子宫对盆底组织的慢性牵拉可造成不同程度的软组织损伤。国外流行病学调查发现，妊娠和分娩是引起盆底肌疾病的危险因素[1]。近年来关于不同分娩体位对产妇产后盆底功能影响的研究逐年增多，但研究的结果存在一定争议[2-4]。本研究选取本院628例初产妇作为研究对象，探讨其采用自由体位分娩与传统体位分娩对产妇会阴的损伤及产后盆底肌力功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月至2019年9月在本院分娩且产后6～8周进行产后盆底功能及盆底肌力筛查的628例初产妇作为研究对象，年龄19～43岁，收集研究对象的年龄、孕前体质量指数、孕周、新生儿体质量、分娩方式、总产程等相关资料。研究对象根据分娩方式分为自由体位分娩者332例(观察组)和传统平卧位分娩者296例(对照组)。自由体位分娩指在分娩时待产妇根据个人感觉及适宜情况可变换不同体位，根据舒适度及适宜情况选取坐位、蹲位、侧卧位、俯卧位、直立位等不同体位，至宫口开全，有自主用力感觉时上产床，选择待产妇感觉舒适的体位分娩，如侧卧位、俯卧位及半坐位等，胎头娩出后采取至少等待一次宫缩的自然娩肩法[5]。排除标准：(1)剖宫产分娩者，既往有尿失禁、粪失禁、盆底器官脱垂的等盆底功能障碍相关疾病者；(2)既往接受盆底相关手术者、接受盆底整形修复者等。

1.2盆底肌力筛查方法 所有产妇产后6～8周后复查。检查方法如下：(1)徒手法。检查前嘱受检产妇排空膀胱，取膀胱截石位。医生戴无菌手套后，将食指和中指置于产妇的阴道中段(阴道后穹窿6点钟处1.5 cm 的位置)，分别与阴道的后壁和盆底肌肉接触，嘱其用最大收缩力收缩阴道(缩肛运动)，医生另一手置于产妇的腹部，告知其避免腹肌用力，连续4次。医生根据缩肛运动过程中手指受力(收缩持续长久及连续完成次数)及经验进行评分。(2)采用Oxford骨盆底肌力评分评价两组盆底肌力。检查方法：受检产妇取仰卧屈膝位，将一次性电子压力器压力调零后置于受检产妇阴道内，医师指导受检产妇按照治疗仪设定的程序进行盆底肌肉的收缩和放松，根据肌力图形评价肌力级别。第1步嘱受检产妇在15 s内尽最大力和最快速度收缩、放松阴道，连续做5次。根据显示器上记录的波形及能达到规定最大收缩力的次数，得出Ⅱ类肌纤维肌力。第2步嘱受检产妇在6 s内持续收缩阴道肌肉5 s，记录持续收缩过程中达到其最大力40%持续的时间，从而测定出Ⅰ类肌纤维肌力。

1.3盆底肌分级标准 盆底肌肉Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力：Ⅰ类肌纤维肌力代表阴道收缩保持于阴道最大收缩强度在40%以上维持的最长时间，持续0 s为0级，持续1 s为1级，持续2 s为2级，持续3 s为3级，持续4 s为4级，持续5 s及其以上为5级；Ⅱ类肌纤维肌力代表阴道快速收缩时的最大阴道收缩强度在60%以上所重复的次数，持续1次为1级，持续2次为2级，持续3次为3级，持续4次为4级，持续5次为5级。肌力>3级为正常[6]。

2 结 果

2.1两组产妇一般情况比较 观察组与对照组年龄、孕前体质量指数、新生儿体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组总产程比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般情况比较

2.2两组会阴裂伤情况比较 观察组会阴完整、会阴侧切、会阴Ⅰ度裂伤发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组会阴裂伤情况比较[n(%)]

2.3两组Ⅰ类肌纤维肌力比较 两组Ⅰ类肌纤维肌力2级、3级比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组Ⅰ类肌纤维肌力比较[n(%)]

2.4两组Ⅱ类肌纤维肌力比较 两组Ⅱ类肌纤维肌力比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组Ⅱ类肌纤维肌力比较[n(%)]

3 讨 论

自由体位分娩时待产妇根据自身的感受在助产士的指导下自由变换体位，可在一定程度上消除紧张情绪，降低对疼痛的敏感度，增加其对自然分娩的信心。这种状况可使待产妇全身相对放松，在娩出胎头的过程中能够有效配合助产士，保持胎头缓慢而有节律地下降，充分扩张阴道及会阴，减少会阴损伤的发生[7]。本研究中，观察组会阴完整、会阴侧切、会阴Ⅰ度裂伤发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05),这与国外的研究报道结果相一致[8]，分娩过程中有效的会阴扩张可以减少会阴裂伤的发生，对会阴组织起到一定的保护作用。自由体位分娩可使会阴有效扩张，从而减少了会阴的裂伤。

人类盆底肌纤维分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维两种，Ⅰ类肌纤维主要支持盆底脏器，特点是收缩时间和持续时间均长,不易疲劳；Ⅱ类肌纤维主要参与肌肉阶段性的收缩，持续时间短，易发生疲劳。在阴道分娩过程中由于阴道、宫颈的扩张，胎头下降压迫、娩出时的组织的撕裂，使盆底肌群的肌纤维受到牵拉，导致软组织损伤，破坏临近组织，使肌纤维受损，造成盆底功能受损。

在分娩过程中自由体位分娩方式更能增加骨盆、盆底组织对胎先露的容受性及可扩张性，从而增强母体与胎儿的适应性，为安全分娩创造更多有利的条件[3]。夏安华等[9]研究报道，分娩时胎先露致使对盆底组织产生持续性压迫，其对盆底Ⅰ类肌纤维的影响可能更大。本研究中两组Ⅰ类肌纤维肌力2级、3级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

妊娠期间，随着妊娠子宫体积和质量的增加，盆底支持组织的受压也越来越大；另外，妊娠期激素的变化引起盆底结缔组织蛋白酶系改变，使Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白及胶原纤维减少，影响盆底支持组织，造成盆底功能的异常[10]，这主要是盆底Ⅱ类肌纤维受损的表现。本研究中两组Ⅱ类肌纤维肌力比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明盆底Ⅱ类肌纤维肌力损伤可能与妊娠本身有关，分娩体位对其的影响较小。

不同分娩体位对产妇产后早期盆底肌力有一定的影响，特别是盆底Ⅰ类肌纤维肌力，自由体位分娩较传统体位分娩相比会阴侧切率较低，从而间接地保护了盆底肌肉和神经组织。在分娩过程中，助产士应全面评估产妇的会阴情况，在产程过程中积极有效地与产妇沟通，提高产妇与助产士配合程度，有效地实施自由体位分娩，减少会阴的损伤，保护盆底肌力，从而减少盆底功能障碍性疾病的发生。