独活寄生汤联合中药熏蒸治疗强直性脊柱炎疗效研究*

刘 波，王向阳，王靖博，苏小强，胡兴律，关海英，姜春峰，唐远山

西安市中医医院(西安 710021)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一种免疫性疾病，以累积中轴骨骼为主，特别是骶髂关节，一般男性发病率高于女性，其发病原因尚不明确，主要认为与遗传、环境、感染、自身免疫有关[1-2]。目前对于强直性脊柱炎仍不能完全根治，西医治疗以口服非甾体抗炎药物控制症状，改善预后为主，但长期服用易出现毒副反应[3]。中医认为“诸肢节疼痛,身体尪羸”，指的就是关节肢体变形弯曲、身体衰弱、活动受限的疾病，称之为“尪痹”[4]。现阶段，我国中医药研究人员在强直性脊柱炎的病因病机、临床用药及功能锻炼等多个方面做了大量工作，但综合相关文献发现，运用单一方法较多，而联合治疗方法相对较少[5]。本次研究在运用独活寄生汤基础上联合中药熏蒸治疗强直性脊柱炎，治疗上以整体观念为主，为本病治法开拓新思路。

资料与方法

1 一般资料 64例患者均来自2017年1月至2019年3月我院脊柱一病区强直性脊柱炎患者，随机分成两组。对照组：32例，男25例，女7例；年龄21～49岁，平均年龄(35.29±3.04)岁；平均病程(4.21±1.51)年；人 类 白 细 胞 分 化 抗 原 B27(HLA-B27)阳性21例。研究组：32例，男21例，女11例；年龄23～51岁，平均年龄(36.18±2.19)岁；平均病程(5.21±1.27)年；人 类 白 细 胞 分 化 抗 原 B27(HLA-B27)阳性23例。两组患者男女比例、年龄、病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经本院伦理委员会批准后开展，患者及家属签署知情同意书。诊断标准：参照美国风湿病学会1984年修订的纽约标准[6]、《实用中医风湿病学》[7]、《中医临床诊疗术语·证侯部分》；寒湿犯腰证的诊断标准：以腰胯痛，晨僵，脊柱运动不利，畏寒喜暖，腿膝酸软或疼痛，遇寒则重，遇热则缓为主症，舌淡苔白或白腻，脉沉弦或细，或小[8]。排除标准：合并骶髂关节炎、骨关节炎及软骨性关节炎等其他风湿疾病；有严重心血管疾病、高血压及冠心病者；严重肝肾功能障碍；精神异常；药物过敏；妊娠及哺乳期妇女等。

2 治疗方法

2.1 研究组：采用中药内服联合中药熏蒸治疗。独活寄生汤：独活、桑寄生、杜仲、秦艽、茯苓、防风、白芍、牛膝、党参各12 g，熟地黄20 g，当归、川芎、桂枝各10 g，细辛3 g，炙甘草6 g。对于伴有寒邪盛者可加附子10 g；伴有恶心呕吐患者可加半夏、生姜各10 g；伴有湿邪重者可去熟地黄、加苍术10 g。煎药前浸泡30 min，加水1.0～1.2 L，第1遍煎煮时间15 min，第2遍煎煮时间20 min，两遍药汁混合煎至200～300 ml，分为早晚饭后温服，1剂/d，所有患者均连续治疗12周。中药熏蒸：制草乌、制川乌、艾叶、胆南星各15 g，乳香、没药各10 g，煮沸20 min后倒入熏蒸床，患者平卧于熏蒸床，腰背部皮肤裸露贴于熏蒸床出气口，温度调节38～45 ℃，时间每次不宜超过30 min，以20 min为佳，1次/d，7 d为1个疗程，疗程间隔休息1 d，连续治疗12周。

2.2 对照组：给予口服柳氮磺胺吡啶片(国药准字:H31020450)3次/d,0.75 g/次，饭后顿服。美乐昔康片(国药准字H20010108)1次/d,7.5 mg/次，饭后顿服。连续治疗12周。

3 观察指标 参考Bath强直性脊柱炎病情活动指数(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index，BASDAI)评分，BASDAI≥4为活动受限，反之为缓解。Bath强直性脊柱炎功能指数(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index，BASFI)评分包括10个常规运动，评分0～100分，评分越高表示功能指数越好。评价两组治疗前后关节功能及活动情况。评价分数为0～10分，10分表示不适程度非常严重，0分表示无不适[9]。检测炎症因子血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、超敏C反应蛋白(High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。

4 疗效评价 比较两组治疗前后生化指标，体征及临床表现，分为显效、有效、无效。显效：实验室指标下降，临床症状缓解明显。有效：实验室指标轻度下降，临床症状稍缓解。无效：实验室指标无明显波动，临床症状缓解不明显。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 研究组显效率、总有效率均高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2 两组患者治疗前后BASDAI、BASFI评分比较 强直性脊柱炎患者治疗前的各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组BASDAI、BASFI评分均较治疗前降低，且研究组评分低于对照组，比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后 BASDAI、BASFI 评分比较(分)

3 两组患者治疗前后ESR、CRP比较 两组患者治疗后ESR、CRP均较治疗前降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，研究组较对照组两项下降更明显，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后ESR、CRP比较

4 两组患者臀地距、晨僵时间比较 两组患者治疗后臀地距、晨僵时间均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后研究组较对照组下降更明显，组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表 4。

表4 两组患者治疗前后臀地距、晨僵时间比较

讨 论

强直性脊柱炎应属中医“尪痹”病，《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。“痹”之涵义多泛指风寒湿外邪所致气血经脉阻塞不通，该论点为后世医家认证痹病奠定了根基。《医学入门》云：“痹者，气闭塞不通流也，或痛痒，或麻痹，或手足缓弱。”尪痹指的就是局部关节形态改变，走样、骨质增生破坏的痹病，这一病名首先由焦树德教授提出，其病机特点如下。“尪痹之症”内部侵袭，不易根除，“如胶似漆”般黏着、顽固。各医家对黏着不去病邪的认识是“风邪入侵骨骺，如胶入体”，《素问·痹论篇》：“其风气胜者，其人易已也”“痹中风气”致病往往较之湿邪更为难除，甚者伴其终身。“尪痹之症”是经脉凝涩，久病化痰致瘀。“尪痹之症”不但直中脏腑筋骨，而且暗中损耗气血精微。“痹症”首犯在关节、筋骨等深层部位，对于肌肉和皮肤同样侵袭，罹病日久风寒湿外邪可损伤经络、脏腑形成经络脏腑痹，而邪阻经络脏腑良久不去，必耗伤精微，多见全身乏困，形体羸弱，肢体无力，头昏心悸，腰膝酸软，面色恍白，脉沉细弱等证，均为肝肾亏虚、气血亏虚之证。就“痹之邪气”自身而言并无寒热虚实偏盛，当是与九种体质相关，阳胜则热，阴胜则寒，邪气盛则实，精气夺则虚。故可分清寒热虚实。治疗过程当中，无论早期、中期和后期，均采用补肾活血、通络。《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”其属正虚邪实，治宜扶正驱邪兼顾，既应祛风散寒，又当补益肝肾。经过我们临床长时间观察，独活寄生汤对痹病治疗效果较好。该方源自《备急千金要方》，为治疗久痹肝肾两虚，气血不足之惯用方。其证因感受风寒湿邪，日久不愈，累积肝肾，耗伤气血所致。风寒湿之邪侵袭肌表，附着肌肉历节，气血不畅，故见腰膝痹痛、红肿，久病屈伸不利，或麻木不仁。其中《素问·痹论》所著：“痹在于骨则重，在于膝则不仁。”肝主筋，肾主骨，肝肾同源，邪留筋骨，长此以往定会损肝伤肾，气血消耗。本方君药、主药为独活，辛苦微温，擅祛风除湿，行气为通，尤以通利腰膝，下行腿足，善治头风头痛，腰膝腿足湿痹。臣药为细辛、防风、秦艽、桂心；细辛性辛，温，有小毒，归心肺肾经，入少阴肾经，手太阴肺经，手少阴心经，辛香走窜，辛阳化郁，直达巅顶，通利九窍，尤善祛风除寒、并止痛之功更甚，细辛虽为臣药，但其能治久寒；防风祛风解表，秦艽祛风除湿、通络止痛，两者皆为“风中之润药”；桂枝调和营卫，解表散寒，温通经脉；君臣互参，增强祛风寒湿邪之力。风寒湿三邪久病致肝肾不足，气血虚弱，佐以牛膝、桑寄生、杜仲之强筋壮骨、补肝益肾，舒利关节等功用之药；且桑寄生兼有祛风除湿，牛膝伴有活血化瘀之功效，三者并用使补肾、活血、祛风湿合为一体，标本兼顾、攻补兼施；白芍善调阴血，能益阴护中，缓急止痛，桂枝能振奋脾阳，二者营卫互通，共奏通调血脉；芍药、甘草更有缓急止痛之功。当归、川芎、地黄、党参、茯苓、甘草，补气养血，具有补肝肾、强筋骨、益气血之功。甘草调和诸药，兼使药之用。川乌、草乌功效为祛风除湿，温经散寒是风寒湿痹症的上品，偏宜于风湿痹痛中寒湿偏盛，治寒湿侵袭，历节疼痛、不可屈伸者。乳香、没药为骨伤科中活血、行气常用配对药物，是活血化瘀最强品之一。虫散结消肿，专走经络，更达祛风散寒之功。药理学研究发现，黄柏、防风对细胞免疫及抗炎都有明显的作用，茯苓对细胞的免疫机制能够有效抑制，其提取物对炎性物质有着良好的抑制作用[10]。

目前研究发现独活寄生汤治疗强直性脊柱炎主要体现在以下三个方面。抗炎止痛：炎性疼痛是强直性脊柱炎的主要临床表现，独活寄生汤能使血管通透性降低且ESR、CRP明显改善，以达到止痛的功效[11]。免疫系统：降低免疫活性细胞分泌的细胞因子[12]。抑制骨代谢：抑制破骨细胞，减缓骨代谢，有助于骨骼的修复和重建[13]。本次研究结果表明，患者治疗后、CRP、ESR、ASDAI评分、ASFI评分、臀地距、晨僵时间均低于西药常规治疗。充分说明了中医经典方剂独活寄生汤联合中药外用治疗强直性脊柱炎，能明显改善患者关节、颈、腰背部疼痛及活动度等症状，抑制关节炎症，提高其临床疗效，改善生活质量[14-17]。通过本观察我们认为正气不足是本病的重要内因，应扶正祛邪。因邪气杂至，活血、通络、利水、补血等治法应相互兼顾，“治风先治血，血和风自灭”和血为要；水湿祛，脾健运方能胜湿；瘀血除，经络通，则痛消。故益气养血、滋补肝肾、健脾化湿扶正体现国医大师高上林老先生“和”法思想之“补而和者”。