三镜联合治疗复杂肝外胆管结石效果分析

冯石坚 陈贵俦 梁宏伟

[摘要] 目的 探討腹腔镜、胆道镜与十二指肠镜联合治疗复杂肝外胆管结石的临床效果。方法 方便选取2017年7月—2018年12月该院收治的120例复杂肝外胆管结石患者作为研究对象，将其中64例行腹腔镜、胆道镜与十二指肠镜联合治疗的患者作为观察组，另56例行腹腔镜联合胆道镜治疗的患者作为对照组，比较两组患者的临床疗效。结果 经对比分析，观察组除手术时间长于对照组外，在手术成功率、治疗有效率、术中失血量、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次下床活动时间及住院时间方面均优于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），观察组在结石残留率方面与对照组相当，组间差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后并发症发生率1.56%，对照组术后并发症发生率10.71%，组间差异有统计学意义（χ2=7.269，P=0.007）。结论 三镜（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）是目前治疗复杂肝外胆管结石一种安全有效的方法，整体临床应用价值优于腹腔镜、胆道镜联合治疗，该方法值得在临床借鉴并进一步发展以深化其价值。

[关键词] 复杂肝外胆管结石;腹腔镜;胆道镜;十二指肠镜;疗效

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（c）-0077-03

Analysis of the Effect of Three Mirrors Combined Treatment on Complex Extrahepatic Bile Duct Stones

FENG Shi-jian， CHEN Gui-chou， LIANG Hong-wei

Department of General Surgery， Yangjiang People's Hospital， Yangjiang， Guangdong Province， 529500 China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopy， choledochoscopy and duodenoscope in the treatment of complex extrahepatic bile duct stones. Methods 120 patients with complicated extrahepatic bile duct stones admitted to the undergraduate department from July 2017 to December 2018 were taken as the research object， and 64 patients who underwent laparoscopy， choledochoscopy and duodenoscope were treated as the observation group. In addition， another 56 patients undergoing laparoscopy combined with choledochoscopy were used as a control group， and the clinical efficacy of the two groups was compared. Results After comparative analysis， the observation group of the operation time being longer than the control group， the operation success rate， treatment efficiency， intraoperative blood loss， bowel sound recovery time， first exhaust time， first time out of bed activity and hospitalization time were better than the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had the same residual stone rate as the control group， and there was no statistically significant difference between the groups （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 1.56%， and the incidence of postoperative complications in the control group was 10.71%. The difference between the groups was statistically significant （χ2=7.269， P=0.007）. Conclusion Three mirrors （laparoscopy， choledochoscopy， duodenoscopy） is a safe and effective method for the treatment of complex extrahepatic bile duct calculi. The overall clinical application value is better than the combined treatment of laparoscopy and choledochoscopy. This method is worthy of clinical reference and further development to deepen its value.

[Key words] Complex extrahepatic bile duct stones; Laparoscopy; Choledochoscope; Duodenoscope; Efficacy

胆石病是临床较为常见的一种疾病，复杂性肝外胆管结石不仅结石分布范围广且数量众多，就目前的医疗卫生水平而言，外科手术是一种有效的治疗方案;长期以来所使用的开腹手术虽然能够取得满意的治疗效果，但手术本身给患者造成的伤害较大，患者的康复周期不仅较长且结石残留率相对较高，这也在一定程度上限制了其临床价值[1-2]。三镜联合方案（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）是微创技术日益成熟下发展而来的一种新兴治疗方案，在手术效果和安全性方面更具优势[3];笔者将以2017年7月—2018年12月该院收治的120例患者进行分组研究，通过与腹腔镜、胆道镜联合治疗方法比较的形式，剖析“三镜”方案能否充分发挥各自优势在腹腔镜与胆道镜联合治疗的基础上进一步提高治疗效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的120例复杂肝外胆管结石患者作为研究对象，将其中64例行腹腔镜、胆道镜与十二指肠镜联合治疗的患者作为观察组，男性35例、女性29例;患者年龄27～70岁，平均年龄（49.7±6.9）岁;病程1～6年，平均病程（3.1±1.2）年，结石直径（10.6±3.1）mm。另将56例行腹腔镜联合胆道镜治疗的患者作为对照组，男性30例、女性26例;患者年龄25～68岁，平均年龄（50.3±7.5）岁;病程2～7年，平均病程（3.4±1.5）年;结石直径（11.2±3.0）mm。研究经伦理会批准，一般资料经过对比分析差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.1.1  纳入标准：①术前经彩超、CT或MRI等影像学检查诊断符合复杂肝外胆管结石者;②患者自愿参与研究。

1.1.2  排除标准：①手术禁忌证患者;②腹部手术史患者;③合并胆道肿瘤及肝内胆管结石患者;④精神疾病或沟通交流障碍者;⑤妊娠及哺乳期妇女。

1.2  方法

观察组行三镜联合治疗，首先借助十二直肠镜鼻胆管引流术留置鼻胆管，术后24 h行腹腔镜、胆道镜联合行胆囊切除术和胆总管切开取石术：对患者实施气管插管全麻，将体位调整至头高足低位，作CO2气腹，选择四孔法操作，首先置入腹腔镜做作腹腔探查，然后解剖胆囊管、胆囊动脉等组织并实施胆囊切除术，切开胆总管，牵出鼻胆管后置入胆道镜作取石处理，对于直径较大无法直接取出的结石则在机械碎石网篮处理后再行取出。结石清除完成后将鼻胆管重置，借助可吸收缝线将胆总管常规缝合，确定无胆瘘后将引流管置入。对照组行腹腔镜联合胆道镜治疗，麻醉及手术体位与观察组一致，借助腹腔镜系统开展手术，予患者脐下缘作长度约1 cm横切口，常规置入气腹针及10 mm Trocar并建立CO2气腹，观察患者的腹腔情况，解剖胆囊管和胆囊动脉，充分游离后以胶夹夹闭，将胆囊切除，然后牵引胆囊管，纵向切开胆总管;完成上述操作后，借助剑突下主操作孔常规置入胆道镜并以取石网进行取石处理，对较大结石采取观察组同样方法处理，最后通过胆道镜观察是否存在残留结石，放置T管并以可吸收缝合线将胆总管前壁切口缝合。两组患者术后均行常规抗感染治疗。

1.3  评价标準

（1）比较两组患者的手术成功率、结石残留率和治疗有效率，临床治疗效果分为三个级别：①显效，患者临床症状消失且生命体征稳定，尿胆原、胆红素检查结果阴性;②有效，临床症状较治疗前改善，生命体征稳定，尿胆原、胆红素检查结果阴性;③无效，未达到上述两项标准之一。（2）比较两组患者的术后并发症情况。（3）比较两组患者的手术相关指标。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件收录结果数据。计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义

2  结果

2.1  手术成功率、结石残留率

临床资料统计：观察组手术成功率高于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），两组结石残留率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  临床有效率

经对患者治疗情况分析总结：观察组临床有效率高于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）， 见表2。

2.3  手术相关指标

资料统计显示：两组各项手术相关指标数据差异均有统计学意义（P<0.05），观察组除去手术时间更长外其余指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  术后并发症

观察组术后出现切口感染1例，并发症发生率1.56%;对照组术后出现切口感染3例、消化道穿孔2例、胆总管损伤1例，并发症发生率10.71%。组间差异有统计学意义（χ2=7.269，P=0.007）。

3  讨论

胆道结石不仅发病率高且具有病情重的特点，患者多会出现不同程度的发热、腹痛以及黄疸等临床症状，少数患者还有可能出现休克，严重影响患者的正常生活[4-5];开腹手术是长期以来治疗肝外胆管结石的手段，虽疗效确切，但术式本身对患者身体造成的伤害较大，患者康复时间相对较长，出现各种并发症的风险较高，老年患者这一情况更为明显[6]。腹腔镜技术的发展为胆道结石的治疗打开了全新的局面，临床效果显著且较之开腹手术安全性更为良好[7];近几年来，胆道镜和十二指肠镜的发展进一步提高了该类疾病的治疗效果。在复杂肝外胆道结石的治疗中，三镜联合可分别发挥腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的临床优势，包括：十二指肠镜可不使用麻醉，创伤相对较小，患者术后出现胆瘘、胆道狭窄的并发症相对较低且患者在短时间内可重复接受治疗[8];腹腔镜能够为手术提供直观的手术效果，降低结石残留[9];胆道镜则能够帮助主治医师更为确切地了解患者的胆道情况。从该次研究来看，相对于腹腔镜、胆道镜治疗而言，三镜联合方案还避免T管操作所引起的并发症，且从过往临床应用的情况来看，T管留置的时间通常在4周左右，T管留置不仅会对患者的正常生活造成一定影响，同时也会增加患者的住院时间。

张昌生等[10]研究得出，观察组结石完全清除率显著高于对照组（100.00%比85.19%，P<0.05）。与该文数据相似，从该次研究结果的数据对比来看，观察组患者的手术成功率96.88%高于对照组87.50%（P<0.05）;其次，除去手术时间长于对照组外，观察组患者的其他手术相关指标均优于对照组。提示三镜联合可发挥各自优势进而提高临床治疗效果，缩短患者的康复进程。

综上所述，腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜均是医疗卫生水平发展的产物，在胆道结石的治疗中均能起到良好的临床价值，“三镜”联合治疗方案相对于腹腔镜、胆道镜联合治疗复杂肝外胆管结石无论是临床效果或是安全性均更有优势。

[参考文献]

[1]  许勇.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石疗效研究[D].泸州：西南医科大学，2018.

[2]  温治强，宋越，张耀明，等. 腹腔镜联合胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石的效果观察[J].临床肝胆病杂志，2016，32（6）：1145-1148.

[3]  陈庚.十二指肠镜联合腹腔镜与腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆道系统结石效果比较[J].当代医学，2017，23（19）：143-145.

[4]  徐长亚.三镜（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）联合治疗复杂肝外胆管结石回顾性对比研究[D].济南：济南大学，2019.

[5]  杨光.腹腔镜术前或术中联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效分析[D].大连：大连医科大学，2017.

[6]  王金波，张苗尊. 腹腔镜、十二指肠镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石的疗效分析[J]. 中华全科医学，2019，17（3）： 403-405，463.

[7]  苏士珂，周旭. 腹腔镜、胆道镜及选择性十二指肠镜联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国现代手术学杂志，2018，22（2）：109-112.

[8]  赵云，杨成林，冯以斌，等.十二指肠镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石合并肝外胆管结石[J].中国普通外科杂志，2016， 25（8）：1105-1111.

[9]  江帆，黎建军，吴国俊，等.“三镜”联合序贯治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值探讨[J].海军医学杂志，2018，39（2）：129-132.

[10]  张昌生，张学贞，韩宗明，等. 腹腔镜和胆道镜及十二指肠镜联合应用对胆囊结石合并胆总管结石的疗效[J].中国现代普通外科进展，2019，22（1）：44-46，49.

（收稿日期：2020-03-27）

[作者简介] 冯石坚（1983-），男，碩士，主治医师，研究方向：普通外科。