合并红细胞增多症对高原高血压患者脑出血风险的影响

炜 桑，小平措

脑出血是高血压患者严重的并发症，是造成高血压患者死亡的主要原因[1]。尤其是高原高血压患者，因患者处于高原生存环境，伴发红细胞增多症(polycythemia，PV)概率显著增加，其血液粘度增加为高原高血压伴发脑出血的重要诱因[2]。但有关PV与高原高血压脑出血的具体机制及定量分析，临床却鲜有报道。本研究回顾性分析了西藏军区总医院150例高原高血压患者临床资料，分析PV与高原高血压患者伴发脑出血的关系，为临床诊疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析西藏军区总医院2018年4月至2019年4月间收治的150例高原高血压患者临床资料，将其分为观察组(54例，高原高血压合并PV)和对照组(96例，高原高血压未合并PV者)。观察组患者中男性34例，女性20例；年龄(40.29±9.72)岁；体质量指数(20.34±1.79)kg/m2；高血压分级：1级25例，2级14例，3级15例。对照组患者中男性52例，女性44例；年龄(39.48±11.06)岁；体质量指数(20.12±2.01)kg/m2；高血压分级：1级43例，2级25例，3级28例。2组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准[3]：(1)患者收缩压(systolic pressure，SBP)>140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压(diastolic pressure，DBP)>90 mmHg；(2)患者年龄>18岁，均世居于高原地区；(3)患者病历资料完整。排除合并有严重心肺疾病、入院前已接受PV相关治疗及继发性高血压者。

1.2 方法 根据中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组推荐标准对PV进行诊断[4]，主要标准如下：(1)血红蛋白(hemoglobin，Hb)：男性>165 g/L，女性>160 g/L；(2)活检可见三系高度增生伴多形性巨核细胞；(3)Janus激酶2突变。次要标准：血清内源性促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)低于正常值。满足3项主要标准或2项主要标准+次要标准即可诊断为PV。

患者入院后采用美国迪姆DMS300-4A型24 h动态心电图仪监测患者24 h内平均心率，计算24 h内正常RR间期标准差(standard deviation of 24-hour normal RR interval，SDNN)、24 h内夜间相邻RR间期之差均方根(24-hour mean heart rate and the adjacent RR interval at night，rMSSD)及24 h内每5 min节段平均正常RR间期标准差(standard deviation of average RR interval in 5-min segments of 24 hours，SDANN)。同时采用日本尼士DS-250动态血压监测仪计算24 h平均SBP(24 h SBP)和24 h平均DBP(24h DBP)。根据夜间血压均值下降程度记录杓型血压节律发生率，即夜间血压均值较日间血压下降10%～20%即可判定为杓型血压节律[5]。

在患者入院后24 h内收集肘静脉血5 ml，采用iChem-320型全自动生化分析仪检测2组患者活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)及纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)水平。检测患者Hb水平。脑出血以颅内计算机断层扫描(computed tomography，CT)和核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查发现出血灶为准[6]。

1.3 统计学处理 选用SPSS 22.0软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验，计数资料以百分比表示，组间比较行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者24 h心率相关指标情况比较 观察组24 h平均心率和24 h rMSSD均低于对照组，24 h SDNN和24 h SDANN均高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患者24 h动态血压情况比较 观察组24 h SBP和24 h DBP均高于对照组，ΔSBP、ΔDBP及杓型血压率均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 观察组与对照组高原高血压患者24 h心率相关指标情况比较(x±s)

表2 观察组与对照组高原高血压患者24 h动态血压比较(x±s)

2.3 2组患者凝血四项情况比较 观察组患者APTT、PT及TT均低于对照组，Fib高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 观察组与对照组高原高血压患者凝血四项情况比较(x±s)

2.4 Hb判断高原高血压发生脑出血的价值分析 观察组脑出血28例，脑出血率51.85%；对照组26例，脑出血率27.08%。2组患者脑出血发生率对比，差异具有统计学意义(χ2=9.202，P=0.002)。以是否发生脑出血为状态变量，以患者Hb水平为检验变量，绘制ROC曲线(图1)，结果显示Hb预测高原高血压患者发生脑出血的AUC为0.790(S.E.=0.036，P<0.01，95%CI=0.719～0.860)，灵敏度0.907，特异度0.594，最佳截断值175.50 g/L。

注：Hb预测高原高血压伴发脑出血风险的ROC分析，灵敏度为0.907，特异度为0.594图1 Hb预测高原高血压伴发脑出血的ROC分析

3 讨论

高血压脑出血是因脑实质微动脉长期处于高血压状态，使微血管逐渐硬化，导致最终血管破裂形成的出血性疾病。部分患者还可能诱发脑梗死和脑疝，引发不良预后[7]。高原地区高血压患者因长期处于寒冷生存环境，红细胞代偿性增加，使PV概率显著升高，进而导致患者血液粘度和红细胞压积增加[8]。对于合并PV的高原高血压患者，更易发生脑出血。本研究显示观察组24 h SBP和24 h DBP均高于对照组，可能为PV的发生使组织微循环障碍所致[9]。格桑顿珠等[10]认为合并PV的患者血液粘稠度更高，随着PV进展，导致炎症因子分泌增加，并与高血压发挥协同作用，破坏血管内皮细胞，增加出血概率。

本研究通过对比脑出血与未出血的高原高血压患者24 h心率特点，发现观察组24 h平均心率和rMSSD均低于单纯高血压患者，可能因PV的发生增强了高原高血压患者交感神经功能，使夜间副交感神经活性被抑制，进而造成交感神经功能紊乱[11]，导致心脏节律失调和氧化应激异常[12]，进而加快血管硬化，增加脑出血等心脑血管事件发生的风险。

本研究结果显示2组患者凝血四项差异明显，与周阳等[13]报道一致，提示PV的发生可能改变患者凝血机制。PV发生后，机体出现纤溶系统亢进和血小板黏附率降低的特点[14]，即成为凝血障碍和血管内皮损伤的重要诱因，使脑出血几率成倍增加。钟欣等[15]认为高原高血压患者Hb分子结构和类型异化，随着Hb水平升高，血小板数量逐渐减少，使红细胞聚集性能显著降低[16]，增加脑出血风险，而Hb水平异常升高是诊断PV的重要依据。因而，本研究采用ROC分析Hb与脑出血风险的定量关系，结果显示Hb预测高原高血压的AUC为0.790，灵敏度达0.907，提示当Hb超过175.50 g/L时应高度警惕脑出血风险，及时采取措施控制Hb水平。

综上所述，PV将增加高原高血压患者脑出血风险，可能与PV造成交感神经兴奋性紊乱和血压节律失调有关，监测Hb水平有助于预测脑出血风险。