单侧入路双侧减压TLIF手术治疗腰椎管狭窄症的疗效研究

陈勇 王罡 姜泳

[摘要] 目的 研究單侧入路双侧减压TLIF手术与传统的PLIF手术方式相比治疗腰椎管狭窄症的治疗效果。方法 以2016年10月～2017年8月我院收治的36例腰椎管狭窄症患者为研究对象，将其随机分为实验组和对照组，其中对照组采用传统的PLIF手术治疗，实验组采用单侧入路双侧减压TLIF手术治疗，每组各18例，比较两组患者的临床疗效及术后康复情况。 结果 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间均差异无统计学意义（P>0.05），但实验组患者的术后引流量更少（P<0.05）。治疗后两组患者术后第1、3天的CPK水平显著高于术前（P<0.05），且实验组显著高于对照组（P<0.05），但术后第7天的CPK水平两组较术前均无统计学意义（P>0.05）。术后3个月时两组的VAS评分和ODI 评分均较术前显著下降（P<0.05），且实验组明显优于对照组（P<0.05）。 结论 与传统的PLIF手术方式相比，单侧入路双侧减压TLIF手术治疗腰椎管狭窄症的疗效更为显著，对于患者造成的手术创伤较小，术后恢复效果更好。

[关键词] 腰椎管狭窄症;TLIF手术;PLIF减压术;单侧入路

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）29-0078-04

[Abstract] Objective To study the curative efficacy of bilateral decompression via unilateral approach transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF） surgery for the treatment of lumbar spinal stenosis（LSS） in comparison with that of traditional posterior lumbar interbody fusion（PLIF） surgery. Methods From October 2016 to August 2017， 36 patients with LSS admitted to and treated in our hospital were taken as the subjects of research and randomly divided into the experimental group and the control group. The control group was treated with traditional PLIF surgery， while the experimental group was treated with bilateral decompression via unilateral approach TLIF surgery， with 18 patients in each group. The clinical efficacy and postoperative rehabilitation of the two groups of patients were compared. Results There were no significant differences in operation time， intraoperative blood loss and hospitalization time between the two groups of patients（P>0.05）， but the postoperative drainage volume of the patients in the experimental group was less（P<0.05）. After treatment， the levels of CPK of the two groups of patients on the 1st and 3rd d after operation were significantly higher than those before operation（P<0.05）， and those of the experimental group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）， but the levels of CPK of the two groups of patients on the 7th d after operation were both insignificantly different from those before operation（P>0.05）. 3 m after operation， the VAS scores and ODI scores of the two groups were both significantly lower than those before operation（P<0.05）， and those of the experimental group were significantly superior to those of the control group（P<0.05）. Conclusion Compared with that of traditional PLIF operation， the efficacy of bilateral decompression via unilateral approach TLIF surgery is more significant in the treatment of LSS. It incurs less surgical trauma to the patients and produces better effect on their postoperative recovery.

[Key words] Lumbar spinal stenosis; TLIF surgery; PLIF decompression; Unilateral approach

腰椎椎管狭窄症是临床上常见的一种导致腰腿痛及下肢神经功能障碍的严重疾病[1]，多继发于腰椎退行病变、常多发于老年人。随着我国人口老龄化的加剧，此病的发病率也逐年升高，严重影响老年患者的生活质量。在治疗方面，药物治疗、物理治疗等保守治疗方式效果往往不佳，难以有效改善患者症状、控制病情发展，最终大多数患者需要接受手术治疗[2]。通常临床上采用的手术治疗方式，以传统的PLIF手术疗效较好，但其也存在手术创伤大、并发症较多的缺点。本研究在传统的双侧入路PLIF手术方式基础上进行改良，采用单侧入路双侧减压TLIF手术治疗腰椎椎管狭窄症，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年10月～2017年8月本院收治的36例患者，采用随机数字表法随机分为实验组和对照组，其中对照组采用传统的PLIF手术，实验组采用单侧入路双侧减压TLIF术式，每组18例。其中实验组男11例，女7例，平均年龄（69.52±5.84）岁;对照组男13例，女5例，平均年龄（70.21±6.41）岁。此研究经我院医学伦理委员会批准，且所有患者均在知情同意的基础上参与本研究。

纳入标准：（1）患有严重的腰腿痛，符合腰椎管狭窄症诊断标准;（2）间歇性跛行，连续行走距离<500 m;（3）具有明显的皮肤感觉异常、肌力减退等下肢神经功能障碍表现;（4）经系统综合保守治疗2个月以上无显效;（5）无手术禁忌证。

排除标准：（1）患有严重基础疾病、一般状况较差，经术前评估无法耐受手术;（2）重度骨质疏松症患者;（3）患精神疾病及严重心理障碍患者;（3）存在其他手术禁忌证的患者。

1.2 方法

对照组患者采用传统双侧入路PLIF减压融合术式[3]。

实验组患者采取单侧入路双侧减压TLIF。患者全麻满意后，取俯卧位、腹部悬空，在C型臂机下确定手术节段，取患侧棘突旁纵行切口3～5 cm，依次切开皮肤、筋膜等软组织，小心剥离牵开手术区域的椎旁肌肉等，对椎板以及其相邻关节突关节结构进行充分的暴露，确定合适的椎弓根钉的进针点，放置定位针。C型臂透视下确认椎弓根螺钉定位针位置正确后依次拧入合适规格椎弓根螺钉，安装连接杆并将椎间隙适度撑开、临时固定。借助微型椎板拉钩对减压侧椎板间隙进行适度、小心撑开，使其充分暴露，并小心切除一部分内侧上、下关节突关节，关节突关节切除范围不应超过内侧1/3，从而达到椎间孔减压及松解神经根的目的。然后小心分离切除黄韧带直至黄韧带的止点处，充分暴露神经根与硬脊膜。然后进行对侧神经根管、侧隐窝的潜行减压，将手术床调整至向对侧倾斜30°，使用神经剥离子细致探查、分离棘突中线椎板结合部与硬脊膜之间的间隙，使用椎板咬骨钳切除部分棘突基底部、扩大中央椎管，应用神经剥离子小心、轻柔的将硬膜囊挡开、保护，随后切除对侧关节突内侧与上下椎板内层的增生骨质，从而充分扩大对侧侧隐窝、将对侧神经根与硬脊膜充分减压、松解。术中切除得到的自体骨块修剪成绿豆大小颗粒状，将其填充至合适型号的椎间融合器并压实、并预留部分骨粒做椎间融合器前方植骨备用。手术床恢复至水平位，摘除椎间盘髓核组织，刮刀刮除软骨终板、准备好植骨床，先向椎间隙前部植入填充5～10粒、0.5～1.0 cm3的预留自体颗粒骨，而后以30°～45°角斜行植入事先准备好的椎间融合器至合适深度、同时将植入椎间融合器前方的骨粒适度打压紧实、完成椎间植骨，适度进行椎间加压后锁紧椎弓根钉棒。再次探查椎管、双侧神经根管及侧隐窝以确认减压充分且神经根及硬脊膜松弛、无卡压，C型臂透视再次确认椎间融合器及内固定位置良好、牢靠;充分冲洗切口，置负压引流管1枚，逐层缝合关闭切口。

术后常规生命体征监测，48 h内适时拔除引流管，神经营养、防治术后并发症治疗。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术治疗一般情况：手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。

（2）监测围手术期肌酸磷酸激酶（CPK）[4]：于术前1 d，术后第1、3、7天检测患者CPK。CPK水平反映手术创伤、尤其手术对腰椎椎旁肌损伤程度;一般认为CPK水平越高，手术创伤越大。

（3）疗效评估：分别于术前1 d以及术后3个月进行VAS疼痛评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分[5]。此两项指标越低，反映术后疼痛改善及功能恢复效果越好。

1.4 統计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验进行组间比较;计数资料采用百分率记录表示，计数资料采用Fisher确切概率法。显著性水准α=0.05， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗一般情况比较

实验组手术时间、术中出血量、住院时间与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

实验组的术后引流量为（215.2±90.2）mL，低于对照组的（331.5±98.6）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组腰椎管狭窄症患者的CPK 水平比较

两组术后第1、3天的CPK水平均较术前显著增高（P<0.05），但术后第7天的CPK水平两组较术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后第1天，实验组患者CPK水平为（316.1±15.1）U/L，显著低于对照组的（447.9±30.8）U/L，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组腰椎管狭窄症患者的VAS及ODI评分比较

术后3个月，实验组的VAS 评分和ODI 评分分别为（2.26±0.52）、（12.58±4.61），而对照组的分别为（2.51±0.48）、（15.46±5.12），实验组及对照组的VAS 评分和ODI 评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组与对照组相比较，术后3个月时VAS 评分及ODI评分，实验组均明显优于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

腰椎椎管狭窄症大多属腰椎退行性疾病，随着我国人口老龄化进程的加速，腰椎椎管狭窄症的发病率也随之逐年增加。腰椎椎管包括中央椎管、侧隐窝、神经根管及椎间孔，其中容纳脊髓及其发出的腰椎神经根[6]，当各种原因引起的椎管有效容积减小，压迫腰椎管内的脊髓、神经根而引发腰腿痛、下肢疼痛麻木、间歇性跛行为特征的一系列下肢神经功能障碍相关症状，称之为腰椎椎管狭窄症。腰椎椎管狭窄症的发病原因主要包括发育性椎管狭窄、退变性腰椎管狭窄、滑脱性椎管狭窄、创伤性椎管狭窄，以及腰椎特异性或非特异性炎症引起的椎管管壁增生等新生物引起的椎管狭窄等，其中退变性腰椎椎管狭窄症在临床上最为多见。腰椎退行性病变首先发生于腰椎间盘，腰椎间盘髓核变性、含水量降低导致其机械强度降低，其一方面可导致在体重负荷下腰椎间盘突出，另一方面导致腰椎不稳及在此基础上发生的关节突关节增生内聚、黄韧带增生肥厚、纤维环附着点增生骨化，这些因素均可造成腰椎管管腔的结构发生改变、有效容积减少，从而压迫神经根以及血管，引起相应的下肢神经功能损害及其相应症状[7]，包括药物治疗、物理治疗、椎管内药物注射、神经根封闭等方法在内的保守治疗，虽然有可能短期内部分缓解相应症状，但由于其难以扩大椎管有效容积、解除神经根压迫、恢复腰椎稳定性，因此长期效果不佳、部分患者最终往往需要接受手术治疗。

腰椎椎管狭窄症的手术治疗，目前一般普遍认同的核心目标为椎管扩大、神经根减压、重建腰椎稳定性三方面[8]。传统的PLIF 手术通过后方双侧入路，切除棘突、椎板及大部分关节突关节、摘除突出的椎间盘及植入椎间融合器获得椎管扩大、恢复椎间隙高度、神经根减压，通过椎间融合内固定重建腰椎稳定性，由于其减压彻底、恢复腰椎稳定性有效通常可以获得较好的治疗效果[9]。但与此同时传统的PLIF手术，由于其手术需要广泛剥离椎旁肌、切除了包括椎板及大部分关节突关节在内的腰椎大部分中后柱稳定结构[10]，手术创伤损伤较大、且对于腰椎的稳定结构造成较大的破坏，术后患者往往会出现腰背肌无力、顽固性腰背部疼痛等相关症状[11]，患者往往需要接受长期的术后康复治疗、甚至腰背痛长期反复发作，患者难以获得满意的治疗体验。因此，在传统PLIF手术基础上加以改良，采用单侧入路双侧减压TLIF手术治疗腰椎椎管狭窄症，单侧椎旁肌肌间隙入路、单侧椎板开窗或部分切除、双侧椎管减压，在保证椎管及神经根管充分减压的前提下，减少对椎旁肌的扰动，避免对关节突关节的过分切除，尽可能的保留腰椎稳定结构、减小对椎旁肌功能的损伤[12-13]。

本研究中采用CPK作为监测椎旁肌损伤程度的指标，CPK是一种广泛存在于心肌、骨骼肌等肌肉组织的一种酶，在临床上常作为反映肌肉损伤的临床指标，当出现肌肉损伤时，骨骼肌细胞损伤、坏死，CPK释放入血、其血液中的检出浓度便会升高。当手术过程中造成肌肉损伤时，患者的CPK值常会升高，后期随着肌肉损伤的修复，CPK值便会逐渐降低恢复至正常水平。本研究结果显示，两组患者术后的CPK水平均因术中的椎旁肌损伤而较术前增高，但实验组患者CPK水平显著低于对照组，证明了虽然两组术后均出现椎旁肌损伤，但实验组因其对椎旁肌的扰动更少、其椎旁肌损伤程度远远低于对照组，此结果也从对两组患者VAS及ODI评分的改善程度的研究得到了印证，实验组患者术后的腰背部疼痛改善程度、术后功能恢复速度、残留腰背部疼痛的发生率均低于对照组，表明采用单侧入路双侧减压TLIF手术能够在充分减压的同时最大限度地减少对腰椎稳定结构的破坏、减少对腰椎椎旁肌的损伤，有利于术后腰背肌功能的快速恢复并缩短术后康复治疗时间、减少术后残留腰背部疼痛的发生率、改善患者的治疗体验，曾有国内学者所做的类似研究也得出了本研究大体一致的结论[14-15]。本研究在应用单侧入路双侧减压TLIF手术治疗腰椎椎管狭窄症时，在保证减压充分的前提下尽量减少对关节突关节的切除，一般情况下切除不超过关节突关节内侧的1/3部分;对于无明显侧隐窝狭窄的病例，尽可能保留完整的关节突关节，最大限度减少对关节突关节这一重要的腰椎稳定结构的损伤。另外，在植入椎间融合器前，需尽可能将椎间盘髓核组织尤其对侧髓核组织充分摘除，从而避免椎间融合器植入后将残留髓核挤压至对侧，造成在对侧神经根产生新的、医源性的神经压迫。

综上所述，本研究认为与传统的PLIF术式相比较，单侧入路双侧减压TLIF手术治疗腰椎管狭窄症的疗效确切，在充分减压的同时最大限度的減少对腰椎稳定结构的破坏、减轻对腰椎椎旁肌的损伤，有利于术后腰背肌功能的快速恢复并缩短术后康复治疗时间、减少术后残留腰背部疼痛的发生率、改善患者的治疗体验，具有良好的临床推广价值。

[参考文献]

[1] Xu B，Xu H，Ma X，et al. Bilateral decompression and intervertebral fusion via unilateral fenestration for complex lumbar spinal stenosis with a mobile microendoscopic technique[J]. Medicine，2018，97（4）：9715-9721.

[2] Sertac K，Rodrigo NR，Christoph W，et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion using 3-dimensional total navigation：2-Dimensional Operative Video[J].Operative Neurosurgery，2019，12（21）：125-132.