偏心注视性弱视的治疗研究

胡鹏程 李立

摘要：弱视为小儿眼科门诊中常见的疾病，其主要表现为视力低下及视功能异常。该病根据注视性质的不同分为中心注视性弱视与偏心注视性弱视，其中偏心注视性弱视的治疗疗程长，效果差，给临床工作带来一定的挑战。为此，本文基于近年来国内外学者对偏心注视性弱视的认识变化，对偏心注视的治疗现状作一综述，旨在为临床治疗该病提供帮助。

关键词：偏心注视;弱视;视功能;视力

中图分类号：R779.7                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.016

文章编号：1006-1959（2020）21-0055-04

Abstract：Weakness is regarded as a common disease in pediatric ophthalmology clinics， and its main manifestations are low vision and abnormal visual function. The disease is divided into central fixation amblyopia and eccentric fixation amblyopia according to the nature of fixation. The treatment of eccentric fixation amblyopia has a long treatment course and poor results， which brings certain challenges to clinical work. For this reason， based on the changes in the understanding of eccentric gaze amblyopia by domestic and foreign scholars in recent years， this article reviews the current status of the treatment of eccentric gaze， aiming to provide help for the clinical treatment of the disease.

Key words：Eccentric gaze;Amblyopia;Visual function;Vision

根據2017年美国眼科学会弱视临床指南新标准：弱视常为单眼发病，较少发生双眼的最佳矫治视力下降，常无眼部器质性病变。弱视（amblyopia）由于视觉图像处理障碍，其中枢神经系统发育也发生异常，但较少累计眼球或视觉通路异常。弱视眼在调节功能和对比敏感度等方面也有不足，因此不能将弱视患者的视力下降全归因于结构异常，同时弱视眼的对侧眼也常常有细微的病变[1]。根据注视性质的不同，一般将弱视分为中心注视性弱视与偏心注视性弱视。遮盖健眼，弱视眼用中心凹以外的一点注视事物，定义为偏心注视。由于使用中心凹以外的视细胞视物，其视力、精细视觉、对比敏感度等都较正常下降，随着病情的进展，黄斑部的视觉异常逐渐加重，中心凹注视点以外的视网膜逐渐替代中心凹注视，故临床中偏心注视性弱视的治疗较为困难。虽然临床中弱视治疗的方式繁多，但效果并不尽如人意，针对偏心注视尚未形成系统的弱视治疗方案。个性化的治疗可缩短治疗时间及节约治疗成本，降低停止治疗后弱视复发概率是当前研究努力的方向。本文主要就偏心注视性弱视治疗方式进行综述，旨在为临床工作提供帮助。

1屈光矫正

弱视为儿童单眼视力受损的主要原因，Elflein HM等[2，3]研究发现，大约50%弱视为屈光参差所引起，25%弱视患者由斜视导致，两个因素同时存在约占17%。研究提示[1，4]，无论是年幼亦或年龄较大的儿童，屈光矫正是弱视治疗基础步骤，在其他治疗开始之前，都应行光学矫正提高视敏度，改善远期治疗的依从性。但偏心注视患者由于弱视眼中心凹视锥细胞活跃程度较低，使用偏心注视点视物，单纯的屈光矫正可能难以达到预期效果，且偏心注视性弱视患者常由斜视性弱视发展而来。Norris JH等[5]研究表明，仅使用光学矫正治疗，需在第6周对患者进行视力评估，若经治疗的患者在14周后视力仍未得到改善，此时就需要介入新的治疗方式。但Cotter SA等[6]研究发现，对大多数3～7岁斜视性弱视和斜视伴屈光参差性弱视的患者，单纯地行光学矫正且无需其他治疗介入的情况下就可以在临床上显著改善25%患者弱视眼的视力，因此认为在开始其他治疗方式之前，应考虑将屈光矫正作为斜视性弱视或合并屈光性弱视的初始治疗手段。准确的屈光矫正可以使物象清晰地成像于黄斑中心凹上，为偏心注视患者的后续视力提升做好准备。目前屈光矫正的方式多样，具体如下。

1.1 框架眼镜  框架眼镜作为国内常用的屈光矫正方法，应强调个性化验配，依据患者代偿能力适当调整。针对代偿能力差的患者，即便是低度数的屈光不正也应给予全矫。框架眼镜具有验配简单，摘戴方便，价格实惠的特点，但在高度屈光参差的矫治方面存在局限，明显的像差导致双眼融合困难，效果欠佳[7]。

1.2 角膜接触镜  司山成等[8]使用RGP与框架眼镜分别治疗单眼屈光参差性弱视后发现，相较框架眼镜而言，角膜接触镜具有更好的视觉质量、更优的立体视功能，具有良好的矫正效果。首先更小的镜距减少了镜片本身对物象的缩小或放大;其次，特殊的光学设计能重新分布泪液，在一定程度上减少散光。因此高度屈光不正性弱视及严重屈光参差性弱视的患者应建议使用角膜接触镜行光学矫正[9，10]。且Wang B等[11]研究发现，由近视导致的弱视儿童，硬性透氧性角膜接触镜是安全有效的屈光治疗方式。虽然角膜接触镜能使物象较为还原的成像在视网膜，但其有摘戴繁琐，初戴异物感，消毒不到位后潜在感染风险等缺陷，故对依从性低的患者不推荐验配。

1.3屈光手术  对于框架眼镜和角膜接触镜皆不耐受的患者，屈光手术为之提供了一种选择。激光手术、有晶体眼人工晶体植入术及透明晶体置换术都被证明对改善视力有效，但其风险高于传统治疗方式[12]。Emara KE等[13]发现，针对传统疗法不配合的患儿，晶体眼人工晶体植入术可被认为是治疗难治性弱视的一种安全有效的方式。偏心注视性弱视的患者在未转为中心注视前，屈光手术治疗的效果难以评估，不建议作为首要治疗方式。且儿童与青少年眼球处于发育阶段，屈光状态存在变化，“一次性”的屈光手术并不能实时的纠正屈光不正，其可预测性与安全性还需要大量临床试验验证。成人则与之不同，郑林等[14]研究发现，在屈光状态较为稳定的成人弱视中，角膜屈光手术能取得较为显著的效果。

2后像治疗

偏心注视性弱视常用的治疗方式为后像法，其原理为使用强光刺激，漂白周边区域视网膜，使其功能短暂性削弱，同時黑斑保护黄斑中心凹，使其免受强光漂白，当强光转为闪烁光后，患者所视原黑点转为亮标，周边形成暗影，偏心注视点功能抑制，中心凹的视功能相对提高，以此达到增视目的。栾丽娟等[15]研究显示，后像综合疗法治疗弱视控制有效率明显高于单纯常规治疗。针对配合度高的患者，后像治疗是较好的选择，但学龄前儿童由于合作能力欠佳，所取得的临床效果并不显著。同时，当黑斑遮盖过大，后像法的缺点也暴露出来。对小角度的偏心注视弱视患者会同时遮盖中心注视点与偏心注视点，起不到漂白偏心注视点的作用。对大角度偏心注视者反而漂白黄斑中心凹，进一步强化偏心注视，导致弱视加重[16]。研究表明后像法对不同程度的偏心注视治疗效果也不同，偏心注视点越靠近黄斑中心凹，越有机会转变为中心注视[17]。单一的后像治疗由于不能准确判断后像形成位置、后像持续时间，强光漂白时并不一定漂白偏心注视点，甚至可能漂白黄斑中心凹，进一步抑制中心注视，导致弱视的治疗更加困难。临床中常结合海丁格刷诱导中心注视治疗，只有当偏心注视转为中心注视后，再行常规遮盖治疗及精细目力训练。

3红色滤光片/氦氖激光

根据视网膜解剖生理结构，黄斑中心凹仅含有视锥细胞，对600～640 nm波长的红光敏感。治疗时健眼完全遮盖，弱视眼前加红色滤光片，若有屈光不正，矫治后再将红色滤光片置于偏心注视眼前，令患者做描图、写大字等精细目力活动，改变视网膜不同部位的视觉感知和传入竞争关系，消除偏心注视点，建立中心注视[18，19]。研究显示[20]，在治疗过程中，偏心注视患者常表现为游走性的相对中心注视，此现象表明中心注视开始出现。也可能出现单眼复视，这是因为中心注视开始发挥作用，偏心注视点尚未完全消除，此时应继续治疗，进一步刺激巩固中心注视。当偏心注视转为中心注视后，仍需坚持治疗，促进中心视力提高。此方法简便易行，对偏远地区无法长期规律随访或经济困难的患者是一种实用的选择。与此同时，更精确的氦氖激光也逐渐应用于临床，其波长为632.8 nm，属于红色可见光，被组织吸收后有助于组织生长以及修复。利用小功率的氦氖激光照射人眼黄斑部，改善眼部血液循环，激活发育迟缓的视细胞[21，22]。且氦氖激光能增加黄斑部视锥细胞的敏感性，视觉中枢被输入地冲动量也相应增加，进一步诱导患者使用中心注视[23，24]。艾则孜·吾买尔等[25]随机对照试验显示，在汉族弱视儿童中，低功率氦氖激光在弱视的治疗中效果显著，且年龄越低，治疗效果越好[26]。但其缺点为费用较贵，每次治疗都需医院进行，较为消耗人力及时间。

4反转遮盖治疗

反转遮盖是较有挑战的一种治疗方式，其介入时间的选择至关重要。通过遮盖弱视眼，抑制偏心注视点的功能，改变患眼的注视性质，消除黄斑抑制，待转为中心注视后，再行传统遮盖治疗。部分研究表明，当偏心注视点固定时，传统遮盖健眼治疗可能难以取得效果，且持续刺激异常的皮质通路可能对患者造成伤害。故Malik SR等[27]通过反转遮盖破坏异常的皮质通路来治疗偏心注视，Zurevinsky J等[28]在此基础上引入后像治疗，进一步完善治疗程序，该研究表明，反转遮盖可能存在潜在性伤害，很难主张将反转遮盖作为最后的治疗方式[28]。但Godts DJM等[29]提出如果传统遮盖不能很好的提高偏心注视眼的视力，反转遮盖仍是一种有价值的选择，全时的反转遮盖直到偏心注视点不在固定，随后遮盖健眼，同时在弱视眼前放置红色滤光片也可能有助于刺激中心凹固定。Zhou J等[30]研究显示反转遮盖对大人及大龄弱视儿童都是安全的，并能促进弱视眼视敏度及双眼视功能恢复。单一的反转遮盖治疗需要慎重，临床中常结合海丁格刷引导的后像治疗，后像治疗过程中遮盖健眼，以消除健眼对弱视眼的中枢抑制。海丁格刷引导弱视眼定位中心注视，强光炫耀漂白偏心注视点后，对弱视眼行精细目力训练，进一步刺激黄斑中心凹。弱视训练完成后，反转遮盖弱视眼，加强对偏心注视点的抑制，进而达到增视目的。

5 药物治疗

偏心注视性弱视患者由于中心凹视网膜功能被中枢性抑制以及异常视觉通路形成，单一治疗方式常难以达到预期效果。作为弱视治疗的辅助手段之一，药物治疗的效果及副作用存在争议，需进一步验证。①左旋多巴：左旋多巴透过血脑屏障后，可在多巴脱羧酶的作用下转化为多巴胺。Sofi IA等[31]研究表明，多巴胺能减轻大脑皮层对弱视眼的抑制，增加弱视眼的视功能。但也有研究表明，针对7～12岁经过传统遮盖治疗后仍残留弱视的患儿，在每天保持2 h遮盖基础下，与安慰剂相比，口服左旋多巴对视力并没有取得临床或统计学意义的改善[32]。且临床中对左旋多巴的用药剂量及疗程尚未制定统一标准，疗效与药物副作用难以评估，故需谨慎使用。②胞磷胆碱：胞磷胆碱作为细胞膜中磷脂合成的必需辅酶，可以提高多巴胺在大脑中的水平，并且具有稳定细胞膜结构、保护视神经及改善视功能的作用。Sabetti L等[33]研究表明，较单纯使用压抑膜，在弱视治疗过程中联合使用胞磷胆碱可以取得更好的治疗效果，胞磷胆碱确实具有副作用小、迅速提升视力、缩短恢复时间、持续改善视力的作用。Pawar PV等[34]研究显示，胞磷胆碱联合遮盖治疗对视敏度的提升远大于单一的遮盖治疗。

6 海丁格光刷療法

光刷治疗的原理是基于黄斑区henle纤维的特别排列关系，当注视旋转的偏光板时出现瞬时海丁格毛刷现象，选择性兴奋中心凹视锥细胞。同时，过程中宽窄不一的光影可以刺激不同类型的中枢细胞，消除大脑皮层对中心凹的主动抑制，重新建立中心注视，形成中枢性视觉功能效应[18，35]。单一使用海丁格刷治疗弱视效果可能并不显著，但其在偏心注视治疗上的作用不能否定，是一种不错的增视方式。临床上常使用海丁格刷引导中心注视，配合后像法综合治疗偏心注视。

7总结

偏心注视性弱视的治疗方式必然会随着科学技术地发展不断创新，但其引导中心注视的宗旨不会改变。在屈光矫正的基础上，无论是后像治疗、海丁格刷、红光治疗和反转遮盖等那一种治疗方式，都应基于患者的实际情况，个性化地定制治疗方案。

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收稿日期：2020-07-05;修回日期：2020-07-26

编辑/钱洪飞