髂筋膜间隙复合阻滞在下肢手术围术期镇痛中的应用研究

崔亚楠 于松杨

摘要：髂筋膜间隙阻滞已安全有效的应用于下肢手术中，传统阻力消失法虽应用较多，但通过解剖学、影像学等方法证明其效果具有較大的不确定性和局限性。超声引导下髂筋膜阻滞以位置浅表、操作简便、清晰成像、安全性高、阻滞率高等优点得以广泛应用。本文将以超声引导下髂筋膜阻滞作为出发点，从解剖基础、不同入路的操作方法、局麻药的类型和容量选择及其在临床中的应用进行综述。

关键词：超声;髂筋膜阻滞;腹股沟韧带;髂筋膜间隙阻滞;髋关节置换术;下肢手术

中图分类号：R687.4                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.014

文章编号：1006-1959（2020）21-046-05

Abstract：Iliac fascial space block has been safely and effectively used in lower extremity surgery. Although the traditional resistance loss method is widely used， it has been proved by anatomy， imaging and other methods that its effect has greater uncertainty and limitations. Ultrasound-guided iliac fascia block is widely used because of its superficial location， easy operation， clear imaging， high safety， and high block rate. This article will take the ultrasound-guided iliac fascia block as the starting point， and review the anatomical basis， the operation methods of different approaches， the type and volume of local anesthetics and their clinical applications.

Key words：Ultrasound;Iliac fascia block;Inguinal ligament;Iliac fascia block;Hip replacement; Lower extremity surgery

髋部骨折中98%的患者需手术治疗，手术时间建议在骨折后24～48 h[1]进行，研究表明48 h后手术的患者发生肺部感染[2]、深静脉血栓、术后30天死亡的几率增加[3]。老年人是髋关节置换术的主要群体，因多合并心血管系统、呼吸系统等疾病，所以对麻醉和手术的耐受性较差。下肢手术中提倡的多模式镇痛理念在ERAS中占据重要地位，其疼痛管理涵盖在术前、术中、术后[4]整个围术期。髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）自开展以来，在临床上广泛应用。目前，FICB技术的镇痛效果已得到认可，但在操作方法、局麻药的选择等问题尚存在争议性，本研究主要从超声引导下髂筋膜解剖、操作方法、局麻药类型浓度和容量选择及其在临床中的应用方面进行综述。

1髂筋膜间隙解剖基础

髂筋膜覆盖在髂腰肌表面，其前方是阔筋膜，后方以髂腰肌为界，起自髂嵴的上外侧，止于股骨小转子，内侧与腰大肌筋膜结合，在腹股沟区与缝匠肌筋膜相连。腰丛主要发出4大神经：股神经（L2～4）、股外侧皮神经（L2～3）、闭孔神经（L2～4）、生殖股神经，起始部位密切紧贴髂筋膜后方。在腰大肌内，主要腹侧分支形成FN和LFCN，背侧分支形成ON。股神经从腰大肌外侧发出，向下穿过腰大肌和髂肌;股外侧皮神经最先从腰大肌外侧缘中部穿出，在髂前上棘下方约5～6 cm穿出深筋膜从而分出前后两支;闭孔神经是从腰大肌的内侧缘发出。髋关节主要由四大神经支配，分别为闭孔神经、股神经、臀上神经、坐骨神经的关节分支[5]。大腿前外侧由股神经支配，前内下由闭孔神经支配，后内侧由股方肌支和坐骨神经支配，后上外侧由臀上神经和股神经支配，后下方由臀下神经支配。对于全髋关节置换术的患者而言，手术切口的疼痛主要是由于股神经的髋关节支和股外侧皮神经。因此，将局麻药注入在此间隙内，可以同时阻滞走行于此的神经。

2超声引导下FICB操作技术

1989年Dalens B等[6]首次提出在髂筋膜间隙可以同时阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经。传统髂筋膜阻滞定位依靠阻力消失法，单点同时阻滞3支的成功率为38%，除此之外，有学者通过超声技术对其进行效果评估，结果显示其髂筋膜间隙定位的准确率仅为56.6%。随着超声技术的发展与应用，可视化操作在临床工作中愈渐普及，与传统盲探操作、神经刺激仪、CT或MRI辅助下进行神经阻滞相比较而言，超声可视化下具有直观、安全性高、局麻药中毒发生率低[7]、皮肤和神经损伤性小、操作成功率高、患者舒适性强的优点[8]。因此，可视化下精准操作为ERAS理念的重要体现，成为患者体验安全、舒适麻醉过程的重要保障。

2.1经典FICB（I-FICB）  在无菌操作原则下，将超声探头平行放置于腹股沟韧带中外1/3处下方约1～  2 cm處，先找到股动脉，调整探头，清晰显示股静脉、股神经、缝匠肌、阔筋膜、髂筋膜，确认位置后，采用平面内技术自股内侧进针，回抽无血后注入局药。

2.2腹股沟韧带上髂筋膜阻滞（S-FICB） 在无菌操作原则下，超声探头纵向放于腹股沟韧带处，首先在超声上找到髂前上棘这一骨性标志，然后探头向内侧缓慢滑动，找到缝匠肌、腹内斜肌、髂筋膜、髂前上棘构成的“领结征”[9]，穿刺针与皮肤成45°夹角，在探头尾侧采用平面内向头侧进针，回抽无血无液后，将局麻药注入。

3 S-FICB和I-FICB不同操作入路的比较

2011年Hebbard P等[10]首次提出腹股沟韧带上髂筋膜阻滞，后续有众多学者如吴健[11]对其进行了改良。腹股沟韧带上入路法具有操作简便的特点，操作成功率可高达97%。从解剖学而言，股外侧皮神经在腹股沟韧带处解剖个体差异性较大，在韧带下方分支较多，有10%～37%的阻滞失败率，而在韧带上方走行一致，随着局麻药的在股神经周围的扩散，股前皮神经也被阻滞。S-FICB与腹股沟下相比更靠近腰丛分支，可以缩短髂内三支神经的起效时间[12]。Zhang H 等[13]从感觉阻滞情况、运动阻滞情况、药物的扩散范围等方面对S-FICB进行了深入的研究，结果显示S-FICB相比于I-FICB产生更佳的阻滞效果，接受S-FICB后80%的患者出现大腿内侧、前侧、外侧完全感觉障碍而I-FICB仅30%;通过多组MRI图像观察麻醉药在髂筋膜间隙的扩散情况，发现S-FICB下80%的患者麻醉药会扩散至ON周围，而I-FICB下只有10%的患者药物会到达ON周围。此外，S-FICB可以在提供有效的镇痛的同时显著降低降低VAS评分，并减少术后镇痛泵中罗哌卡因累计用  量[14]、减少术后阿片类药物的消耗。临床中现对S-FICB是否对闭孔神经产生有效阻滞仍在争议，Marhofer P等[15]通过针刺皮肤和MRI发现对闭孔神经阻滞不全;于健等[16]研究表明S-FICB可提高闭孔神经阻滞率;而Tripuraneni KR 等[17]在S-FICB操作中注射40 ml局麻药后在MRI下证实药物并未扩散至闭孔神经。因此，现主张通过判断内收肌群的肌力来判断闭孔神经是否阻滞，钱玉 莹[18]研究表明S-FICB和I-FICB均能引起长收肌CMAPs波幅下降，但S-FICB在阻滞30 min后引起下降更明显。

4局麻药的选择

在目前临床工作中，考虑到局麻药的有效性和安全性，多选用罗哌卡因、布比卡因和利多卡因。罗哌卡因和布比卡因均属于长效酰胺类局麻药，但布比卡因中的R型异构体可引起顽固性心律失常和心室颤动等相关心脏毒性的不良反应[19]，相比之下罗哌卡因对心脏毒性和神经系统毒性更小、低浓度下感觉与运动阻滞分离、镇痛效果确切等优点使其成为术后镇痛的首选药物。在使用单一局麻药的研究中，推荐使用0.5%罗哌卡因[20]或者0.2%的布比卡因[21]，研究表明浓度高于0.35%，可以阻滞运动神经，不利于术后下床活动，得出术后髂筋膜连续阻滞置管时适宜浓度为0.3%罗哌卡因。严伟等[22]通过对照实验发现0.33%罗哌卡因+0.33%利多卡因可有效降低椎管麻醉操作过程中的疼痛评分。除了浓度之外，局部麻醉药的容量也至关重要。张文清采用序贯法得出超声引导下I-FICB用于老年患者股骨粗隆间骨折手术时0.3%罗哌卡因EV95为31.71 ml;使99%的患者达到有效阻滞时0.5%左布比卡因容量为37.3 ml。Vermeylen K等[23]在尸体上注射染剂，通过CT扫描建议S-FICB为0.5%利多卡因40 ml可充分扩散至FN、ON、LFCN处。在药物容量安全性上，大剂量的局麻药必然会增加局麻药中毒的风险，因此Desmet M等[20]对药物的用量进行了深入研究，对0.5%罗哌卡因40 ml阻滞后患者体内药物剂量进行分时间点统计，结果发现3 h内患者体内的平均剂量为2.6 mg/kg，这证明40 ml罗哌卡因的用量是安全的。除此之外，在临床工作中可将局麻醉药与佐剂合用，加入地塞米松或者右美托咪啶[24]等均延长了单次作用时间，加入氢吗啡酮可减轻应激炎性反应[25]，可应用脂质乳剂[26]或者新萨科毒素来预防或者治疗局麻药毒性反应。

5 FICB技术的临床应用

5.1 FICB在髋部骨折镇痛中的应用  赵克聪等[27]研究表明，71～90岁年龄段的髋部骨折患者VAS 评分可达到（7.6±0.8）分，属于中、重度疼痛，在整体评估患者情况后，应尽早尽快施行镇痛管理[28]，考虑到老年患者特殊体质，应首选区域阻滞控制患者早期疼痛。超声引导下FICB可安全有效的应用在入院前急救中，由急救医生实施S-FICB阻滞后，患者自述疼痛减轻，VAS评分由8分降至3分，在搬动患者或者改变体位时NRS评分均在4分以下，在阻滞120 min后平均疼痛评分降低了76%[29]，镇痛效果良好。此外，还可延长首次需要阿片类药物的时间[9]，减少阿片类药物的消耗总量。持续的髂筋膜阻滞除了减轻疼痛，还可改善睡眠质量，通过动物实验显示，术前睡眠时间长短影响乙酰胆碱的含量，乙酰胆碱与认知功能具有相关性[30]。通过FICB技术，有效降低患者在术前诊治、检查、治疗过程中的疼痛感，降低不良事件的发生率。

5.2 FICB在全髋关节置换术中的应用  目前，髋关节置换术以高龄患者居多，应根据患者身体状态和麻醉医生的经验，选择个体化的麻醉方案。《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》[28]建议无禁忌症时优先选择椎管内麻醉。研究表明[31]，FICB之后再行椎管内麻醉，可减少其操作时间，提高成功率。鉴于老年人特殊体质，椎管内麻醉存在穿刺困难、术中镇痛不完善等缺点，虽然全身麻醉可控性强，但并发症也相应增加。而全身麻醉联合神经阻滞可以达到事半功倍的效果[32，33]，尤其髋部置换术中更有优势。全麻联合髂筋膜阻滞可以降低过床或者摆动患者时疼痛评分，减少术中丙泊酚[34]、瑞芬太尼[35]全麻药物的用量，维持术中血流动力学平稳，将MAP控制在基础值的100%～110%[36]可减少术后谵妄，明显缩短苏醒时间和拔管时间，降低Ramsay评分。目前这项技术已经在临床工作中广泛应用，尤其是在髋关节手术中的优势更加明显。

全髋关节置换术会使患者产生剧烈的疼痛感，一般术后6～24 h最强烈。目前术后镇痛方法主要有静脉自控镇痛或硬膜外自控镇痛，上述镇痛方法的不良反应在老年人或者体质弱的患者中更为常见，神经阻滞作为新兴的镇痛方法，避免上述不良反应的同时，还可为髋关节置换术后提供安全有效的镇痛[37]。单次S-FICB在术后12～48 h镇痛效果最佳，证实可以提供与髋内关节注射PAI技术[38]同样的镇痛效果。S-FICB减少术后24～48 h阿片类药物如吗啡的用量，具体而言24 h后减少了46%[20]，减轻了对呼吸、循环系统的抑制，降低肺炎、心肌梗死[37]的发生率。此外，连续S-FICB可降低患者术后被动运动和主动运动时VAS评分，缩短了第一次下床活动时间[39]，降低了血液中D2-聚体[40]、纤维蛋白单体的含量，减少了下肢静脉血栓的形成，更利于术后康复锻炼。术后瞻望是常见的神经系统并发症，在老年髋部骨折手术中有30%的发生率。其发病机制尚不明确，除了高龄是唯一确定因素外，术后剧烈疼痛[41]是发生POD的高危因素之一，FICB技术除提供有效镇痛外，还可降低围术期炎性因子IL-1β和IL-6[42]的浓度，减轻机体免疫炎性反应可以降低患者早期POD的发生率。综上所述，FICB技术可减轻手术应激反应，降低术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者早期康复。

5.3 FICB在髋关节镜中的应用  髋关节镜手术量逐年增加，但处理术后疼痛的方法[43]尚不明确。由于在术中操作时会用近1 L[44]的液体冲洗，这些液体会渗入软组织、腰大肌和髂筋膜之间的平面以及大腿[45]，从而对局麻药产生稀释，降低阻滞效果，为了避免这些不利影响，在临床上推荐术后进行区域阻滞来达到镇痛效果。一项随机对照临床试验表明，FICB在降低疼痛评分方面不逊于腰丛阻滞[46]，阻滞15 min后FICB的疼痛评分为3.4分，腰丛阻滞的评分为2.9分，两者从统计学的角度看并无明显差异。但FICB组在PACU住院时间为139.7 min，低于腰丛阻滞的165 min。更重要的是FICB技术较腰丛阻滞的并发症较少，可以极大的提高患者的安全性。

5.4 FICB在下肢其他适应症中的应用  除了在髋部骨折中应用FICB技术外，Cuignet O等[47]研究发现在烧伤患者进行下肢皮膚移植术后，进行连续FICB可以降低VAS评分，在术后前三天吗啡累积总量从88 mg降至23 mg。若患者合并较高风险的呼吸衰竭疾病如齐伯特综合征[48]，S-FICB在减轻术后呼吸抑制发挥了重要作用。Bali C 等[49]研究发现在膝关节置换术中，FICB技术同关节腔周围阻滞浸润，均可降低术后24 h VAS评分和减少术后吗啡的用量。髂筋膜间隙阻滞[50]联合腘窝坐骨神经阻滞[51]可安全有效的应用于单侧大隐静脉曲张术。从上述案例中可以得出，FCIB技术可以有效的应用于部分下肢手术中，对于其他下肢手术FICB技术是否仍有积极作用，需要进一步的深入研究。

5.5 FICB在儿童下肢手术中的应用  由于儿童的神经系统发育不成熟，在相同的组织损伤情况下，会比成人产生更强烈的疼痛感，因此在儿童手术中镇痛方式的选择尤为重要。在儿童髋关节矫正手术中[52]，主要的镇痛方法有髂筋膜间隙阻滞、骶管阻滞和腰丛阻滞。髂筋膜阻滞操作简便，降低在硬膜外间隙扩散的风险，降低术后尿潴留等并发症的发生率，与其他镇痛方式相比具有显著优势。钱兴华[53]研究表明在儿童股骨手术中，髂筋膜阻滞复合喉罩全麻可以维持血流动力学平稳，减少全麻药及阿片类药物的用量，降低疼痛感，进而减少苏醒期躁动。在1名8.5岁女童[20]行股骨颈骨折手术中，全身麻醉后用0.25%布比卡因20 ml行S-FICB，患者术后12 h内几乎无疼痛感，自述满意度为8分（总分为10）。超声引导下S-FICB技术相比于传统“落空法”、I-FICB、其他区域阻滞而言，从效果、可靠性等方面更具有优势，这项技术可安全的应用在儿童髋关节镜、髋关节矫正术以及股骨颈骨折[54]等治疗中。

6总结与展望

超声引导下FICB技术以其清晰成像、操作简便、并发症少，安全性高、镇痛效果确切的优点，在临床工作中受到麻醉医生广泛欢迎。目前该项技术已经广泛应用到髋关节置换、髋关节镜以及其他下肢手术中，多项研究证实其可显著降低VAS评分，减少静脉镇痛药物的用量从而减少不良反应，在下肢手术中具有广阔的发展前景，但仍存在些热点问题如超声引导下不同操作入路是否对闭孔神经产生有效阻滞、如何选择合适的局麻药浓度和容量等，这些问题有待学者去研究探索，从而进一步加深对FICB技术的学习与认识。

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收稿日期：2020-06-15;修回日期：2020-07-16

编辑/肖婷婷