经内镜胆道支架置放治疗胆道恶性梗阻的临床价值分析

郑重， 陈洽铭， 张卓敏

（普宁市人民医院 外四科， 广东 普宁515300）

胆道梗阻是外科急腹症中死亡率较高的临床疾病之一， 主要是指胆汁排出道产生胆管腔内病变、 管壁自身疾病和管壁外浸润压迫等原因造成的胆汁排泄不畅， 甚至胆管完全堵塞。 胆道梗阻可直接导致人体正常分泌的胆汁不能顺利排泄到肠道而造成消化不良、 胆汁淤积、 黄疸、 肝脏功能异常， 进而引起机体机能下降、 多脏器功能衰竭等一系列病理生理改变， 严重时甚至威胁患者的生命安全［1］。 目前临床将引起胆道梗阻的疾病大致分为良性疾病和恶性疾病两类， 其中胆道恶性梗阻是指由胆管癌、 胆囊癌、 胰腺癌和肝门部转移癌等恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞。 研究［2］表明， 胆道恶性梗阻由于起病隐匿， 病变呈慢性过程， 侵犯范围广， 导致多数患者在确诊时已是晚期， 加之患者本身因病情严重难以耐受、 基础状况较差等， 临床手术切除率普遍偏低。 基于此， 本研究探讨经内镜胆道支架置放治疗胆道恶性梗阻的临床价值， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院 2018 年 1 月至 2019 年 11 月收治的60 例不宜或不愿行手术治疗的胆道恶性梗阻患者， 根据治疗方式不同分为两组各 30 例。 研究组男17 例， 女 13 例； 年龄 38～ 70 岁， 平均年龄 （56.67 ± 8.33） 岁； 临床诊断： 胆管癌 8例， 胰头癌 4 例， 胃癌淋巴结转移 7 例， 结肠癌转移 2 例， 肝癌 7 例， 胆囊癌 2 例。 对照组男 16 例， 女 14 例； 年龄 35 ～71 岁， 平均年龄 （56.57 ± 6.33） 岁； 临床诊断： 胆管癌 7 例，胰头癌4 例， 胃癌淋巴结转移7 例， 结肠癌转移3 例， 肝癌6例， 胆囊癌 3 例。 两组的一般资料比较无显著差异 （P ＞0.05）。

1.2 方法研究组采用经内镜胆道支架 （塑料支架） 置放治疗：术前遵循普通经内镜逆行胰胆管造影， 将专用器械导入患者胆管内， 在X 线透视下注射造影剂实施造影检查， 明确胆道恶性梗阻的部位、 程度和范围。 术中依据检查结果选取走向较平缓、 管径较粗、 引流范围较广的胆管， 先将导丝插入胆道并超过梗阻部位， 然后插入扩张管并留置3 ～5 min 扩张狭窄， 放置 F7 ～ F8.5 塑料支架， 支架两端需超过梗阻段至少 1 cm［3］。对照组采用经皮经肝胆道引流 （PTCD） 后置入胆道金属支架姑息性治疗： ①在超声检查结果及患者胆管扩张情况等条件下，选择合适的穿刺管型号并定位准确的穿刺靶点。 采用浓度为2%的利多卡因行局部麻醉， 18G ～21G 穿刺针行靶点穿刺， 导丝置入至肝门部， 然后沿导丝置入7F ～8.5F 猪尾管。 最后取出引导丝、 接引流袋。 ②PTCD 治疗后 1 周左右， 依据患者实际恢复情况 （无胆漏、 胆管出血和胆管炎等并发症） 行胆道支架置入治疗。 先行碘帕醇经PTCD 管造影， 明确胆道恶性梗阻的部位。 接着经PTCD 管置入导丝， 外鞘管置入循导丝和肠道注射稀释后碘帕醇， 明确梗阻的程度、 长度及扩张胆管直径，以便精准选取合适规格的金属支架。 然后取出外鞘管， 沿引导丝置入胆管支架推送器， 放置金属胆管支架， 在透视下对位置进行调整， 保证支架两端需超过梗阻段至少1 cm。 最后检测支架是否放置成功， 若PTCD 管胆道造影见经扩张后狭窄段胆管通畅［4］， 表明放置成功。

1.3 观察指标比较两组患者治疗前及治疗1 周后的生化指标，包括血清总胆红素 （TBIL）、 谷丙转氨酶 （ALT）、 谷草转氨酶（AST）； 记录两组的术后早期并发症发生情况和存活时间。

1.4 统计学分析采用SPSS 24.0 统计学软件处理数据， 计量资料以表示， 行 t 检验； 计数资料以 n （%） 表示， 行 χ2检验； P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 生化指标治疗 1 周后， 两组的 TBIL、 ALT、 AST 水平明显改善 （P ＜0.05）， 但两组的 TBIL、 ALT、 AST 水平比较无统计学差异 （P ＞0.05）。 见表 1。

表1 两组患者的生化指标比较 （ ）

表1 两组患者的生化指标比较 （ ）

注： 与该组治疗前比较， *P ＜0.05。

生化指标 研究组 （n＝30） 对照组 （n＝30）治疗前 治疗1 周后 治疗前 治疗1 周后TBIL （μmol／L） 237.9±56.3 75.2±34.9* 237.1±57.1 74.9±35.2*ATL （IU／L） 95.5±46.3 62.1±32.2* 95.6±46.2 61.9±36.7*AST （IU／L） 111.0±33.6 64.3±25.2* 110.6±34.2 64.1±25.6*

2.2 术后早期并发症发生率与生存时间研究组的术后早期并发症发生率低于对照组， 生存时间6 个月以上比例高于对照组（P ＜0.05）。 见表 2。

表2 两组的术后早期并发症发生率与生存时间比较 ［n （%）］

3 讨论

胆道恶性梗阻作为临床常见疾病之一， 可造成人体肝细胞肿胀、 肝功能进行性受损， 导致高胆红素和胆酸盐血症、 内毒素血症等一系列全身性病理生理学改变［5-6］。 目前， 临床治疗胆道恶性梗阻的首选方法仍是以手术切除根治性治疗为主的综合性治疗， 其中针对不宜或不愿行手术切除治疗患者主要采用胆道引流治疗， 即 PTCD 和内镜胆道支架置放［7］。 PTCD 后置入胆道金属支架姑息性治疗是指在超声透视下在胆道中置入金属支架， 有效抑制局部肿瘤生长， 延缓胆管再次狭窄， 进而延长患者生存周期， 提高生活质量。 然而由于胆道恶性梗阻患者病情复杂多变， 治疗困难， PTCD 需要采用多种支架和引流导管， 且存在胆汁淤积、 局部胆管内膜增生和肿瘤生长进入支架引起胆管再阻塞等问题， 造成临床实际操作困难和疗效不佳。近年来随着精准医学和微创理念在医学中的持续发展， 内镜技术及借助自然腔道的手术在临床疾病诊疗中已成为一种常态。内镜胆道支架置放作为目前临床损伤最小的胆汁内引流方式，是通过在胆汁排出道放置支架， 对恶性肿瘤引起的胆道狭窄进行扩张， 将人体不能顺利排泄的胆汁引出体外， 迅速解除胆道梗阻， 降低胆道压力， 通畅引流。 研究［8］表明， 与传统的PTCD 后置入胆道金属支架姑息性治疗相比， 内镜胆道支架置放采取内引流方式， 可有效避免胆汁大量丢失而造成水、 电解质紊乱， 此外还具有创伤小、 操作简便、 胆道扩张充分等优势， 有效提高胆道恶性梗阻患者的临床疗效， 延长生存时间。

本研究结果显示， 两组的TBIL、 ALT、 AST 水平比较无统计学差异 （P ＞0.05）； 研究组的术后早期并发症发生率低于对照组， 生存时间 6 个月以上比例高于对照组 （P ＜0.05）。 此外，研究组采用的塑料支架具有并发症少、 价格较低、 可更换等优点， 适用于经济能力偏弱的患者。

综上所述， 内镜胆道支架置放是治疗胆道恶性梗阻患者的安全、 有效的方法， 可显著改善患者的临床症状， 减少术后早期并发症， 延长患者生存时间， 值得临床应用。