医疗服务需求层次模型构建

高 松,徐 华

(1.经济社会应用统计重庆市重点实验室，重庆 400067；2.中国信息安全测评中心，北京 100085;3.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海交通大学中国医院发展研究院学科建设研究所，上海 201999)

新冠肺炎疫情暴发后，公立医院纷纷开设附属互联网医院，以满足患者对医疗咨询、常见病与慢性病复诊等医疗服务需求。本文根据“消费者行为理论”对医疗服务需求设定标签，运用医院信息系统数据对医疗需求离散化与量化分析，力求通过医疗服务需求的研究为医院服务模式创新提出指导建议。

1 理论基础与模型构建

1.1 医疗服务需求分类个体健康行为研究发现，行为反映出健康意图[1]。患者不同的门急诊医疗行为，反映不同的医疗服务需求，例如：①当患者身体突然不适或生命危急时，需要急诊抢救或紧急医疗服务，最大限度避免死亡或伤残，反映出患者的急救诊疗服务需求[2]。②当患者感到不适，选择门诊就医，并且请医生主导治疗疑难杂症等疾病，反映患者对(门诊)常规诊疗服务需求。③当患者仅发生咨询或问诊，体现患者在身体不适时，由于医学知识匮乏，会根据线索利用理论主动向医学专家寻求帮助并倾向听从医生意见，反映患者对医学知识需求。申动等(2015)调查发现，有86.3%的人表示对健康医学知识有兴趣，且年龄越大、学历越高，对医学知识的需求也越高[3]。④循证医学理论以专业设备检测结论作为治疗证据[4],因此当患者进行检验、病理和摄片等医疗行为时，体现医生或患者对检测诊断服务需求。⑤慢性病管理对患者恢复健康、提高生活质量和控制医疗费用至关重要[5],因此病情稳定的常见病与慢性病患者存在复诊医疗需求。⑥现代社会，人们已经不仅仅满足于消除疾病的被动救治，更希望通过正畸或整形等医疗服务享受更健康美好的生活，体现人们对健康医疗的需求[6]。

综上，可根据患者在门急诊医疗行为中的价值感知，将患者医疗服务需求类型细分为：医学知识需求、医疗检测需求、(门诊)常规诊疗需求、急救诊疗需求、健康医疗需求、复诊医疗需求六类。医疗行为与医疗服务需求的对应关系，如图1所示。

图1 医疗行为与医疗服务需求对应关系

1.2 医疗服务需求指标根据患者医疗服务行为，可设定如下医疗需求判断与量化指标。①急救诊疗需求。发生急诊医疗时的所有检查、手术、治疗和药品费用；②(门诊)常规诊疗需求。同时发生门诊挂号费、专业设备检查费、治疗或药费等医疗项目时的所有医疗费用；③医学知识需求。仅发生门诊挂号费时的咨询问诊费用；④医疗检测需求。仅发生检查、化验或摄片等专业设备检查时的检测费用；⑤复诊医疗需求。3个月内发生3次及以上就诊(即病情稳定)且仅发生药费时的续方费用；⑥健康医疗需求。简化设定为自费金额在500元以上的口腔科或整形科的治疗费用。

1.3 医疗服务需求本质美国心理学家马斯洛(1970年)提出七层人本需求理论，认为基本需求的满足会促进成长需求的产生，而成长需求的满足会促进生成更多更强的成长需求。患者的(门诊)常规诊疗需求、急救诊疗需求和复诊医疗需求等基础卫生医疗需求是为了满足人们生理、安全、社交与关爱、自尊的基本需求，本质是患者生理或心理上的某些缺失所产生的疾患，需要得到基本层面的人本需求满足。当患者的基础医疗需求被满足后，会产生成长需求，即希望认知疾病、参与医疗决策，并能主动管理健康，产生对医学知识、医疗检测和健康医疗等新兴医疗服务的需求。由此构建医疗服务需求层次模型(图2)。

图2 医疗服务需求层次模型

2 实证研究与数据分析

2.1 实证设计本文以上海某公立医院201X年信息系统(Hospital Information System，HIS)中的患者就医数据分析医疗服务需求情况。首先根据上文医疗服务需求判断与量化指标对患者设置需求标签，然后选取患者年龄、医疗费用、医疗资源、医疗项目等变量对六类医疗服务需求进行结构性与差异性分析。其中医疗费用包括总费用、挂号费、化验费、检查费、手术费、治疗费与药费等明细项目，既体现患者即医疗需求方对医疗服务的支付意愿与承担能力，也体现医院即医疗供给方所提供医疗服务的实际价格，是供需双方在价格机制上的博弈与均衡。医疗项目的业务量汇总到对应医疗科室，反映患者对医疗服务项目需求情况。

2.2 结构性分析对201×年医院患者医疗需求结构分析发现，常规诊疗需求比重最大，其次是急救诊疗需求，健康医疗需求比重最少，这与公立医院定位于基础医疗与急救医疗是相符的(图3)。急救医疗需求紧急且服务要求高，患者只能通过公立医院满足；健康医疗需求不紧迫、市场产品丰富，患者有充足时间选择医疗机构与服务；需求弹性介于这二者之间的其余四类医疗服务需求对公立医院在互联网医疗下的转型发展影响重大，值得深入研究。

图3 医疗需求结构分析

门诊常规诊疗需求占比最大，说明由于信息不对称，患者还是习惯选择由医生主导的诊疗模式，即“挂号-检查-治疗/取药”，检查目的主要用于医生治疗决策，说明患者对医生的依赖性较强。随着人们经济与文化程度的提升，越来越多的患者希望通过获取更多的资源和信息变成“聪明的患者”。分析发现，共有23.52%的患者存在对医学知识与医疗诊断的需求，即仅发生咨询或检测，而没有发生其他医疗服务。虽然不排除存在客观原因导致患者没有继续治疗，但是确实已经有相当部分的患者希望通过获取医学知识与了解疾病(或健康)状况，从而更积极主动参与甚至决定治疗方案。当前公立医院纷纷设立直接面向患者的网络咨询与附属互联网医院，通过BtoC的线上服务模式满足患者对医学知识与复诊医疗服务的需求。两项医疗需求合计占到总需求的24.8%，排除无法使用互联网医疗的患者，仍有相当数量的线下医疗可以延展为线上服务模式。

2.3 差异性分析结合患者年龄、医疗资源偏好、医疗服务项目与医疗费用情况对常规诊疗需求、医学知识需求、医疗检测需求和复诊医疗需求作进一步的差异性分析。

2.3.1 不同医疗需求类型的患者年龄差异分析 由于101～122岁年龄的样本共占总量0.01%，故舍去。由图4可见，医学知识需求和医疗检测需求的患者年龄集中在25～55岁，说明在职人群具有较强的获取医学知识和参与医疗决策的意识。复诊医疗需求随着年龄的增长而增加，主要是55～80岁的中老年人，峰值出现在70岁。卫生统计年鉴显示，2018年我国60岁及以上老年人口占总人口比重为17.9%[7]，目前约有60%的老年人患有慢性病和常见多发性疾病[8]，与数据分析结论一致，说明老年人对常见病与慢性病的复诊医疗服务需求迫切。

图4 不同需求类型的患者年龄差异分析

2.3.2 不同医疗需求类型的医疗资源偏好差异分析 普通门诊、专家门诊和特需门诊等门诊类型的安排取决于医生个人的职称级别，以及医院对医生资源的管理使用。患者在选择门诊类型时，会权衡不同门诊类型的挂号费用与医生职称所代表的专业能力。由图5可见，选择专家门诊与特需门诊的患者中，医学知识和医疗检测需求类型相对较多，反映这两类需求对医生专业能力要求最高，符合患者咨询与诊断目的。常规诊疗需求的患者较多选择专家门诊，说明患者对医生专业能力要求较高。而复诊医疗需求的患者偏好普通门诊，说明续方医疗服务对医生专业能力没有特殊要求。

图5 不同需求类型的资源偏好差异

2.3.3 不同医疗需求类型的医疗项目(医疗科室)差异分析 不同需求类型的医疗项目差异，说明患者对不同医疗服务项目存在需求差异。由图6可见，患者对外科医疗服务的总体需求量低于内科医疗服务，但在医学咨询和医疗检测方面的需求却高于内科医疗服务，这一方面是患者对外科疾病的医疗知识欠缺所致，另一方面也说明外科疾病对专业设备检查确诊的依赖性更高。患者对中医科、肾脏内科、神经内科、内分泌科和心内管科等科室的医疗服务的复诊医疗需求较高，这与中医调理、慢性肾病、糖尿病和心脑血管疾病等慢性疾病需要定期续方复诊有关。

图6 不同需求类型的医疗项目差异

2.3.4 不同医疗需求类型的医疗费用差异分析 需求是在一定支付能力下被满足的需要，因此分析不同医疗需求的患者对医疗费用的支付意愿非常重要。医学知识需求的挂号费用主要在200元以内，复诊医疗需求的续方费用主要在300元以内，医疗检测与常规诊疗的医疗费用基本在1 000元以内，符合公立医院实际情况(图7)。

图7 不同需求类型的医疗费用差异

2.4 分析总结综上分析，复诊医疗需求的患者特征为：集中在55～80岁年龄段，科室主要为普通医生级别的慢性疾病较多的内科门诊，医疗费用在300元以内。公立医院附属互联网医院对患者提供的常见病与慢性病医疗服务的目的就是满足患者复诊医疗需求，因此医院可从以下三个维度提高互联网医院业务。首先，在互联网医院上开设常见病与慢性疾病的专病门诊，鼓励患者线上续方复诊。其次，为患者固定复诊医生。根据路径依赖原则，随着人们的年龄增长，对线下诊疗模式与以医生为主导的传统医疗模式依赖性越强。数据分析显示复诊医疗需求的患者主要是中老年人，医院可以通过由原线下门诊医生提供线上医疗服务，有利于提高患者对新医疗模式的接受度，也有利于医生观测患者病情变化。最后，合理安排医疗资源，满足复诊医疗需求的同时减轻患者经济压力。

医学知识需求和医疗检测需求都属于马斯洛人本需求中的成长需求，在基础需求满足后产生，同时被满足后会得到继续刺激性增长。正如人们对轻问诊和体检医疗等需求，正是在我国经济发展和基础医疗完善后才出现的新兴医疗需求。这些医疗服务需求的满足不仅关系到患者的就医满意度，更会激发需求本身和其他医疗需求增长，关系到医疗市场的发展。分析显示，医学知识和医疗检测需求的患者群体类似：年龄集中在25～55岁、偏好专家与特需门诊、更倾向于外科的医疗服务项目。这个年龄段的患者参与医疗决策意识更强、对互联网医疗模式接受度更高、愿意付费选择更好的医疗资源，因此拥有众多丰富临床经验专家的公立医院可以利用好互联网医院平台，通过线上服务模式提供专家咨询和诊疗方案，例如外科专家线上解读检查报告等医疗服务，满足患者的医学知识需求的同时促进医院线下医疗业务发展。

3 结 论

本文通过对医疗服务需求的大数据分析，得出不同医疗服务需求在患者年龄、医疗资源偏好、医疗服务项目与医疗费用情况等方面存在差异。通过对医疗服务需求分类研究，在理论层面完善《卫生经济学》中对医疗服务需求的分类；在计量层面结合患者医疗行为对医疗需求离散化与量化统计分析；在实务层面为公立医院的医疗服务创新提供新的思路。建议从以下几个方面关注医院服务需求。①尊重患者自主性，重视知识服务。公立医院要从医患医学信息不对称与双方利益不一致的角度去理解患者，思考如何满足患者医学知识需求与医疗检测需求，通过增加知识服务弥补信息差距，增进医患信任与合作。②关注患者需求差异，实现差异化战略。截至今年4月底，我国公立医院附属互联网医院375家，占全国互联网医院总数的75.5%。互联网医疗降低患者对医疗机构地理位置的约束，因此优质医疗机构对患者的虹吸效应将增强，同质化的医疗服务将面临更激烈的竞争。公立医院要关注患者医疗需求差异，积极利用互联网医疗模式扩大自身优势医疗项目的影响力。③识别潜在需求群体，实现互联网“效率医疗”。从医疗服务模式分析可知，互联网医院模式提高医疗服务的可及性，不仅使患者便捷就医，而且提高医院业务量、提升医院运营效率。然而其对医院的服务管理能力提出较高要求，包括对可转换为线上服务模式的患者群体的识别、线上患者需求满足与黏性维护、线上与线下医疗服务模式转化管理等。

正如马斯洛人本需求层次间存在转化关系一样，病程的发展决定患者的医疗服务需求存在发展变化。据此，后续将对医疗需求层次模型中的不同类型医疗需求转化机制进行深入研究。