叙事护理对双相情感障碍患者社会功能的影响

程 瑛，南喜鹊，文 萍，雷志洁，李玉玲，罗芳弟，田亚芳，赵东娟

（天水市第三人民医院，甘肃 天水 741000）

双相情感障碍（Bipolar Disorder，BD）是一种慢性精神障碍，主要症状是反复交替出现抑郁和躁狂表现，交替前存在一定的稳定期[1]。该病的终身患病率为1.3%～1.6%，因该病自杀的人数是一般自杀人数的2～3倍，有10%～20%的双相情感障碍患者选择结束自己的生命[2]。双向情感障碍的临床表现多样，其范围包括轻度躁狂、轻度抑郁到严重的躁狂或伴有严重精神病性的抑郁症[2]。双相情感障碍的治疗多为心境稳定药物（如锂盐、拉莫三嗪、丙戊酸盐等）结合心理治疗[3]，例如，认知分析、人际社会节律和正念疗法等[4-6]。

研究发现，患有双向情感障碍的人功能损伤率较高[7]，尤其是社会功能。患者在人际交往、婚姻和工作中感受不到支持，因此冲突水平上升[8-9]。心理治疗不仅能缓解患者内心的痛苦，还有助于恢复其社会功能，使其更好地融入社会生活[10]。随着医疗水平的提高，双相情感障碍患者的心理治疗已不拘泥于传统的心理咨询，许多方法、领域融合的治疗手段也初见成效[11]。叙事护理是叙事医学和护理学相结合的治疗方法，已经作为护理中较为有效的模式在教学和实践中应用[12-13]。

叙事护理是护士在对住院患者进行日常护理的同时，与患者进行深入交流，引导患者对主流故事进行叙述，帮助患者将关键问题外化，创建新的主流故事，从而改善其心理状况，缓解症状，达到临床干预效果[14]。已有研究发现，叙事疗法对双相情感障碍患者的社会功能有一定帮助[15]。因此，本研究对住院双相情感障碍患者进行叙事护理干预，另设对照组进行比较，探讨干预效果。

1 对象

将2019年6月起在天水市第三人民医院住院治疗的双相情感障碍患者100例，分为叙事护理组与对照组。采用G-power软件计算在效应量为0.25、统计检验力为0.8时需要的被试人数为46人，本研究达到该水平。所有入院的双相情感障碍患者根据筛选标准入组，尽量做到两组被试在年龄、文化水平和性别上匹配。入组标准：（1）符合《国际疾病分类（第10版）》精神分类与诊断标准[16]，由两名精神科主任医师确诊；（2）患者年龄为18～60周岁；（3）小学以上文化程度；（4）无其他重大躯体疾病或脑器质性损伤；（5）无酒精等其他物质依赖史。患者本人或其家属签署知情同意书，该研究获得天水市第三人民医院伦理委员会批准。

2 研究方法

2.1 治疗方案

在药物治疗的基础上，叙事护理组进行叙事护理，对照组采取常规护理与心理健康宣讲。

叙事护理：由两名副主任护师，6名护士（2名护士长）组成叙事护理团队，小组成员均经过6个月以上的叙事护理专业知识学习与实践。团队成员能够熟练运用叙事护理方法对患者进行引导和帮助。

依据叙事护理基本框架[12]，将叙事护理组治疗方案分为5个阶段：第一阶段，关注。在建立良好医患关系的前提下与患者进行初步沟通，了解患者的家庭环境、职业背景和成长经历等信息。引导其叙述生命中的主流故事，护士认真、耐心倾听，必要时进行简单提问，在患者叙述主流故事时，护士要仔细观察其情绪变化并对关键问题进行识别，记录每位患者的主流故事[17]。第二阶段，同理。护士对患者的主流故事进行深入分析，设身处地地理解患者当时的心理状态，肯定主流故事中积极的部分，对患者的选择表示认同和理解，此过程使患者感受到一定的支持，从而加深对护士的信任。第三阶段，外化。引导患者寻找主流故事中的压迫性问题。而患者正是被这些问题所困扰，鼓励患者将压迫性问题客观化和外化。让患者从内心根深蒂固的痛苦中解放出来，面对这些问题。第四阶段，重建。引导患者认定一种其主流故事之外的新的结果，一般是好的结果，向患者表明他们可以回归并修改自己的生活叙事，进一步引导患者从当前的结果中自然而然产生其他新的结果，使患者领悟人生新的意义[18]。第五阶段，反馈。患者对叙事护理中护士的治疗方法进行反应，护士指导患者对新的主流故事给予反思并评价。护士根据每个患者治疗过程中出现的问题进行反思，与小组成员交流，优化叙事护理方法。

2.2 测量指标

2.2.1 日常生活能力量表（ADL）[19]该量表由张作记编制，共有14个条目，采用4级评分法，分为躯体生活自理量表（包括上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走、洗澡6项）和工具性日常生活能力量表（包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药、自理经济8项）。本量表被国内许多研究采用，有良好的信效度。

2.2.2 社会功能缺陷筛选量表（SDSS）[20]该量表是WHO制定的功能缺陷评定量表（DAS）。我国12个地区的精神疾病流行学协作调查组对DAS的主要部分进行翻译、修订，用于评定精神分裂症患者的社会功能缺陷程度。主要适用于在社区中生活的精神分裂症患者，特别适合慢性患者。评定基于对知情人的询问，含10个项目因子，采用3级评分法（0～2分）：0分表示无异常或仅有不引起抱怨/问题的极轻微缺陷，1分表示确有功能缺陷，2分表示有严重的功能缺陷。该量表的内部一致性系数为 0.85～0.90。

2.2.3 精神病人生存质量问卷[21]该问卷参照WHO对生存质量内涵的界定确定条目，分生理、心理、社会和症状4个维度。4个维度量表分别采用5级评定法，从1分（没有）到5分（一直有），有些条目为反向记分。各维度得分与量表总分分别以累积得分法计算，分数越低，表示生存质量越高。计分方法：生理维度12个条目，包括精力、药物不良反应、睡眠、性生活等方面，为条目1～12的分数之和；心理维度12个条目，包括精神病导致的心理负担、正负性情绪等，为条目13～24的分数之和；社会维度14个条目，包括因精神疾病受到歧视，在家、单位的地位及对家庭经济的影响等，为条目25～38的分数之和；症状维度7个条目，包括常见的精神症状，为条目39～45的分数之和。

生存质量总评是对患者的总体生存质量进行打分，采用5级评分法，从1分（非常差）到5分（非常好），得分越高表示生存质量越高。

2.3 治疗流程

本研究从2019年6月起，到同年10月止。为进入叙事护理组或对照组的患者建立档案，包含病历和所有研究过程中填写的调查问卷。患者在开始治疗前一天填写日常生活能力量表、社会功能缺陷筛选量表和精神病人生存质量问卷；干预结束后填写这3个量表，并在干预结束后2个月和4个月再次填写，患者共填写4次量表。根据叙事治疗方案，结合具体护理内容，每个患者每个阶段的治疗时长为20 min，一般为早晨10点到11点或下午3点半到4点半（此时间段为对照组患者固定进行心理健康宣教的时间），叙事护理组干预时间为两个月。

2.4 统计学方法

本研究采用SPSS 23.0软件对所有数据进行统计学分析。对ADL、SDSS和生存质量问卷的4个分量表得分和总分进行了2（组别：叙事护理组、对照组）×4（不同阶段：入组时、干预结束时、干预后2个月、干预后4个月）的重复测量方差分析。

3 结果

3.1 两组ADL得分比较

ADL得分显示，4次测量的得分之间差异有统计学意义[F（3，96）=8.67，P＜0.01，partial η2=0.23]，具体表现为患者在干预结束时的ADL得分低于入组时，干预结束后2个月的ADL得分低于前两次得分，干预结束后4个月的ADL得分低于前3次得分，表现为不同测量阶段的ADL得分逐渐降低。组别之间没有主效应，组别和不同阶段之间没有交互作用，具体见表1。

表1 两组护理干预前后ADL得分比较（±s，分）

表1 两组护理干预前后ADL得分比较（±s，分）

t值叙事护理组P 测量时间 对照组1 4.4 4±0.7 8 1 4.3 1±0.5 9 1 4.1 7±0.3 8 1 4.0 9±0.0 9入组时干预结束时干预后2个月干预后4个月1 4.2 7±0.5 8 1 4.1 4±0.3 5 1 4.0 8±0.2 8 1 4.0 6±0.2 5-1.1 7-1.5 8-1.3 1-0.5 1＞0.0 5＞0.0 5＞0.0 5＞0.0 5

3.2 两组SDSS得分比较

SDSS得分显示，组别之间得分的差异有统计学意义，4次测量的得分之间差异有统计学意义[F（1，98）=30.27，P＜0.01，partial η2=0.26；F（3，96）=135.23，P＜0.01，partial η2=0.83]，叙事护理组SDSS得分低于对照组，每次测量分数逐渐降低，且有统计学意义。组别和不同阶段有交互作用 [F（3，96）=12.7，P＜0.01，partial η2=0.31]，具体见表 2。

表2 两组护理干预前后SDSS得分比较（±s，分）

表2 两组护理干预前后SDSS得分比较（±s，分）

P叙事护理组t值测量时间 对照组15.97±0.98 15.70±0.99 14.58±0.88 13.76±0.97入组时干预结束时干预后2个月干预后4个月16.04±0.99 14.93±0.96 13.53±1.08 12.04±1.53 0.31-3.89-5.14-6.31＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001

3.3 两组生存质量问卷得分比较

生理维度得分显示，组别之间得分差异比较有统计学意义，4 次测量的得分之间差异有统计学意义[F（1，98）=6.75，P=0.01，partial η2=0.07；F（3，96）=218.77，P＜0.001，partial η2=0.88]。叙事护理组得分小于对照组，4次测量的得分比较差异有统计学意义，患者得分均下降。组别和不同阶段有交互作用[F（3，96）=99.26，P＜0.001，partial η2=0.78]，进一步简单效应分析发现，叙事护理组患者干预结束后的生理维度得分低于入组时，干预结束后2个月的生理维度得分低于前两次得分，干预结束后4个月的生理维度得分低于前3次得分，差异具有统计学意义（P＜0.001）。叙事护理组和对照组干预后的生理维度得分比较有统计学意义（P＜0.05或P＜0.001），具体见表3。

表3 两组护理干预前后生存质量问卷生理维度得分比较（±s，分）

表3 两组护理干预前后生存质量问卷生理维度得分比较（±s，分）

测量时间 对照组40.76±3.11 40.64±3.07 39.95±2.97 39.28±2.65叙事护理组t值P入组时干预结束时干预后2个月干预后4个月40.81±3.01 39.00±2.92 38.01±3.02 36.64±2.45 0.08-2.59-3.08-4.90＞0.05＞0.05＜0.05＜0.001

心理维度得分显示，组别之间得分比较差异有统计学意义，4次测量的得分之间差异有统计学意义[F（1，98）=19.844，P<0.001，partial η2=0.18；F（3，96）=88.17，P＜0.001，partial η2=0.76]，表明两组之间得分差异有统计学意义，叙事护理组得分低于对照组，两组患者得分均逐渐下降。组别和不同阶段有交互作用[F（3，96）=55.56，P＜0.001，partial η2=0.66]。进一步简单效应分析发现，叙事护理组心理维度得分每一次都比前一次低，差异具有统计学意义（P＜0.001）。叙事护理组和对照组干预后3次测量的心理维度得分比较有统计学意义（P＜0.001），具体见表4。

表4 两组护理干预前后生存质量问卷心理维度得分比较（±s，分）

表4 两组护理干预前后生存质量问卷心理维度得分比较（±s，分）

t值叙事护理组P测量时间入组时干预结束时干预后2个月干预后4个月38.29±2.00 36.69±1.70 35.69±1.54 35.35±1.22对照组38.71±2.58 38.61±2.52 38.14±2.21 37.73±2.00-0.87-4.19-6.01-7.70＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001

社会维度得分显示，组别之间得分比较差异有统计学意义，4次测量的得分比较差异有统计学意义 [F（1，98）=12.02，P=0.001，partial η2=0.12；F（3，96）=180.81，P＜0.001，partial η2=0.86]，叙事护理组社会维度得分低于对照组。组别和不同阶段有交互作用[F（3，96）=39.11，P＜0.001，partial η2=0.58]。进一步简单效应分析发现，患者干预后社会维度得分低于入组时，干预结束2个月后的得分低于前两次测量的得分，干预结束后4个月的得分低于前3次测量的得分，差异具有统计学意义（P＜0.001）。干预后4个月与2个月时的得分没有差异。叙事护理组和对照组干预后3次测量的得分比较有统计学意义（P＜0.05或 P＜0.001），具体见表 5。

表5 两组护理干预前后生存质量问卷社会维度得分比较（±s，分）

表5 两组护理干预前后生存质量问卷社会维度得分比较（±s，分）

P叙事护理组t值测量时间入组时干预结束时干预后2个月干预后4个月41.95±1.61 40.62±1.38 39.41±1.25 38.27±1.18对照组41.83±1.60 41.52±1.43 40.42±1.34 40.31±1.26 0.37-3.03-3.69-7.93＞0.05＜0.05＜0.001＜0.001

症状维度得分显示，4次测量的得分之间比较差异有统计学意义[F（3，96）=6.83，P＜0.001，partial η2=0.19]，呈逐渐下降趋势，但干预结束时与干预后2个月的得分比较没有差异，具体见表6。

表6 两组护理干预前后生存质量问卷症状维度得分比较（±s，分）

表6 两组护理干预前后生存质量问卷症状维度得分比较（±s，分）

测量时间入组时干预结束时干预后2个月干预后4个月叙事护理组P t值7.54±0.58 7.31±0.47 7.33±0.48 7.25±0.43对照组7.50±0.67 7.45±0.59 7.45±0.59 7.33±0.47 0.32-1.23-1.04-0.86＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

比较两组生存质量总评结果发现，组别之间得分的差异有显著性，4次测量的得分比较差异有统计学意义[F（1，98）=36.5，P＜0.001，partial η2=0.29；F（3，96）=134.92，P＜0.001，partial η2=0.83]，叙事护理组总评分高于对照组，患者4次总分均逐渐升高。组别和测量时间有交互作用 [F（3，96）=20.84，P＜0.001，partial η2=0.42]。进一步简单效应分析发现，叙事护理组干预后的总评分高于入组时，干预后两个月的总评分高于前两次测量的结果，干预后4个月的总评分高于前3次测量的结果，差异具有统计学意义（P＜0.001），对照组第3次与第4次测量的总评分无差异。叙事护理组和对照组干预后3次测量的总评分比较有统计学意义（P＜0.001），具体见表7。

表7 两组护理干预前后生存质量总评结果比较（±s，分）

表7 两组护理干预前后生存质量总评结果比较（±s，分）

测量时间入组时干预结束时干预后两个月干预后4个月叙事护理组1.31±0.55 1.95±0.77 3.02±0.63 3.21±0.65对照组1.28±0.45 1.40±0.49 2.02±0.74 2.14±0.75 t值P 0.25 3.99 6.83 7.21＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001

4 讨论

4.1 叙事护理对双相情感障碍患者日常生活能力和生存质量的作用

双相情感障碍给患者的生活造成极大影响，已有研究发现，护理干预能够提高患者的生活质量[22]。本研究结果也发现，患者的日常生活能力在护理干预后逐渐增强，虽然叙事护理组和对照组之间没有显著性差异，但是整体呈上升趋势。可能的原因是，叙事护理方案专注于提高患者社会功能，例如，人际交往、工作等方面，对基本的穿衣、吃饭能力则较少涉及，而日常生活能力只需单纯的药物治疗加护理就可以得到提高。因此，无论是叙事护理组还是对照组日常生活能力都明显提高。

在生存质量方面，我们通过生理、心理、症状和社会4个维度分析两组干预结果。首先，在生理和症状维度，两组干预前后没有较大差别，但总体呈变好趋势，这可能是因为无论是叙事护理还是一般护理都进行基本的药物治疗，而药物治疗最明显的效果就是生理功能的恢复和症状的缓解。其次，在心理和社会维度上，两组得分都有升高趋势，叙事护理组提高的幅度大于对照组，这与有关学者对其他疾病患者的研究结果一致[13]。叙事护理更多的是对患者心理的治疗，让患者对自己的病情和生活重新进行认识，解决患者的心理问题。最后，两组生存质量问卷总评分都有明显提高，且叙事护理组高于对照组，说明叙事护理在提高患者生存质量方面起到了一定作用。

4.2 叙事护理对双向障碍患者社会功能的影响

双相情感障碍患者社会功能受损是一个普遍现象。本研究中，护理干预前两组患者社会功能受损程度没有差异。但在随后的护理干预中，所有患者的社会功能均有所恢复，且叙事护理组社会功能恢复程度大于对照组，这也支持了相关人员发现干预治疗可以弥补双相情感障碍患者社会功能缺损的结论[23]，并进一步验证了叙事护理对双相情感障碍患者社会功能的干预作用。叙事护理是采用科学的、系统的方法来减轻患者症状。在本研究中，叙事护理的侧重点在于对双相情感障碍患者社会功能的改善，因此，护士与患者互动的选题和内容也会向此方面靠拢。今后，采用叙事护理对患者进行干预时可能要有针对性地改善其某个方面而进行相应准备。