宫腔灌注人绒毛膜促性腺激素对冻融胚胎移植周期反复种植失败患者妊娠结局的影响

叶艳娜

（东莞职业技术学院，广东 东莞 523000）

反复种植失败（Repeated Implantation Failure，RIF）是指年龄<40岁的不孕患者，接受≥3个新鲜胚胎移植周期或者冻融胚胎移植（FET）周期，且累计移植≥4枚优质胚胎而未能临床妊娠[1]。如何提高RIF患者的临床妊娠率具有重要意义，也是生殖医学领域的难题。RIF最常见的原因为子宫内膜容受性异常，因此提高子宫内膜容受性有助于改善妊娠结局。子宫内膜容受性的超声参数主要有内膜厚度、内膜类型、子宫内膜及内膜下血流参数、子宫收缩频率等。宫腔灌注作为一种宫腔局部治疗手段，可提高胚胎种植率，改善妊娠结局。目前，宫腔灌注常用药物有粒细胞集落刺激因子、人绒毛膜促性腺激素（human Choionic Gonadotophin，hCG）、抗生素、单个核淋巴细胞混悬液[2-10］。本研究通过对比观察FET周期宫腔灌注hCG前后RIF患者子宫内膜容受性和妊娠结局的变化，探讨促性腺激素释放激素激动剂联合激素替代治疗（GnRHa-HRT）子宫内膜准备方案宫腔灌注hCG与改善子宫内膜容受性、妊娠结局的相关性，深入探讨500、1 000、2 000 U3种hCG剂量对子宫内膜容受性和妊娠结局的影响，以便为RIF患者制订个性化治疗方案。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2019年11月至2020年5月于东莞市人民医院就诊，接受≥3个新鲜胚胎移植周期或者FET周期，且累计移植≥4枚优质胚胎而未能临床妊娠的RIF患者的87个FET周期进行回顾性分析。

1.2 纳入标准

（1）年龄＜40 岁；（2）不孕年限≥1 年；（3）体质量指数（BMI）为 18～24 kg/m2；（4）抗苗勒管激素（AMH）>1.5 mg/L；（5）冻存的≥Ⅱ级的优质卵裂期胚胎≥3枚；（6）阴道超声检查子宫内膜未见明显异常；（7）宫腔镜检查子宫形态正常。

1.3 排除标准

卵巢储备功能低下，卵巢早衰，卵巢囊肿，子宫内膜异位症，子宫腺肌病，子宫异常（子宫畸形、瘢痕子宫、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、宫腔粘连），输卵管或宫腔积液，甲状腺功能异常，肾上腺功能异常，高泌乳素血症，染色体核型异常，有人类辅助生殖技术（ART）禁忌证或妊娠禁忌证以及男方少、弱、畸形精子症。

1.4 伦理学标准

研究方案符合人体试验伦理学标准，并得到东莞职业技术学院卫生健康学院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.5 方法

1.5.1 FET周期子宫内膜准备方案 GnRHa-HRT方案：在前一月经周期的黄体中期注射GnRHa1.000～1.875 mg降调，或者月经第2～3 d肌肉注射GnRHa3.750 mg 1～2个周期，降调14 d或28 d后开始激素替代治疗（HRT）。于月经干净后3～4 d使用移植管宫腔灌注hCG 500、1 000、2 000 U，1次/日，共2～3次，灌注后静躺30 min。

1.5.2 胚胎冻融和复苏 卵裂期和囊胚期胚胎的冻融与复苏按照广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科《ART常规实验室操作手册——囊胚玻璃化冷冻和复苏操作》执行。

1.5.3 观察指标及判断标准 观察指标：（1）患者基本情况：包括年龄、不孕年限、BMI、AMH水平、平均周期数、移植次数、胚胎移植日移植胚胎质量、移植胚胎数。（2）既往周期移植日、宫腔灌注hCG前、胚胎移植日的宫内膜厚度、子宫内膜分型。（3）胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率。

判断标准：（1）子宫内膜厚度：取子宫标准纵切面图，测量垂直宫腔中线的子宫内膜与子宫肌层分界处外缘的最大距离。（2）子宫内膜分型：指子宫内膜和邻近子宫肌层的回声反射对比或灰度对比。依分型标准将子宫内膜分为A、B、C 3型：典型三线型或多层子宫内膜，表现为外层和中央强回声，外层和宫腔中线之间为低回声区或暗区为A型;均匀中等强度回声，宫腔中线断续不清，内膜分层结构不清为B型；均质强回声，无宫腔中线回声为C型。hCG日子宫内膜为C型则取消周期移植。（3）胚胎种植率：宫内孕囊数为胚胎移植后30 d阴道B超能见到的孕囊数。胚胎种植率=宫内孕囊数/移植胚胎数×100%。（4）临床妊娠率：临床妊娠为胚胎移植后12～14 d测血hCG升高，30 d经阴道B超示宫内见孕囊、胚芽及原始心管搏动。临床妊娠率=临床妊娠例数/移植周期数×100%。（5）早期流产率：早期流产为移植后30 d经阴道B超见孕囊，但未见胚芽或原始心管搏动，或者移植后30 d见孕囊、胚芽及原始心管搏动，而60 d胚胎停育/自然流产。早期流产率=流产例数/临床妊娠例数×100%。（6）异位妊娠率：异位妊娠为超声检查在宫外观察到原始心管搏动或孕囊。异位妊娠率=异位妊娠例数/临床妊娠例数×100%。

1.6 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

各组患者基本情况（年龄、BMI、AMH水平、移植次数、移植优质胚胎数、移植胚胎数）比较均无统计学意义（见表1）。

表1 各组患者基本情况比较（±s）

表1 各组患者基本情况比较（±s）

GnRHa－HRT组（n=26）年龄（岁）BMI（kg/m2）AMH 水平（ng/ml）移植次数（次）移植优质胚胎数（枚）移植胚胎数（枚）34.62±4.78 22.02±0.67 2.95±2.12 2.17±0.34 1.16±0.27 2.11±0.32 GnRHa-HRT+hCG500 U组（n=22）33.98±3.54 21.47±0.34 2.86±2.42 2.31±0.42 1.18±0.19 2.13±0.28 GnRHa-HRT+hCG1 000 U组（n=18）33.34±4.15 20.96±0.58 2.73±2.26 2.56±0.67 1.19±0.25 2.15±0.29 GnRHa-HRT+hCG2 000 U组（n=21）35.01±3.93 21.01±0.77 2.81±2.37 2.49±0.57 1.15±0.21 2.07±0.16

2.2 各组患者子宫内膜容受性比较

各组患者的既往周期移植日子宫内膜厚度、既往转化前A型子宫内膜比例、灌注hCG前子宫内膜厚度、灌注hCG前A型子宫内膜比例、胚胎移植日子宫内膜厚度、转化前A型子宫内膜比例的比较均无统计学意义（见表2）。

2.3 各组妊娠结局比较

GnRHa-HRT+hCG1 000 U组的临床妊娠率高于GnRHa－HRT组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；其余各组的胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表2 各组患者子宫内膜容受性比较

表3 各组妊娠结局比较（%）

3 结论

迄今为止，治疗RIF的方法尚缺乏充足的循证医学证据支持，主要集中在提高母体子宫内膜容受性、改善内膜免疫状态两方面，具体方法包括子宫内膜搔刮[11]、免疫药物治疗[12]、宫腔灌注治疗[13]等。近年来，宫腔灌注hCG因应用时间早、范围广、方法多、严重不良反应少等优势，成为生殖医学研究的热点。

3.1 宫腔灌注hCG能够提高子宫内膜容受性

hCG是胚胎种植前分泌的早期信号因子，除了启动及控制绒毛的侵袭性外，还有调节母—胎免疫容受性的功能[10]。在众多调控胚胎种植的影响因子中，hCG是子宫内膜与胚胎间传递信息的关键因子[14]。hCG主要通过以下几个途径发挥作用：hCG是传递信息的关键因子，具有诱导卵母细胞成熟和支持黄体功能的作用；hCG可通过上调子宫内膜细胞白细胞抑制因子、血管内皮生长因子及基质金属蛋白酶9的基因表达刺激子宫内膜血管生成，进而提高子宫内膜容受性；hCG可促进RIF患者子宫内膜Treg细胞归巢；利用hCG进行宫腔灌注治疗，可丰富子宫内膜的血流供应，从而增加子宫内膜厚度，提高胚胎种植率、临床妊娠率以及活产率。李娜等关于FET失败危险因素的Logistic回归分析发现，子宫内膜在8～12 mm时妊娠率最高[15]。本研究中，GnRHa-HRT+hCG1 000 U组的胚胎移植日子宫内膜厚度为（8.08±0.52）mm，大于8 mm，属于妊娠率最高的子宫内膜厚度范围。Ahmadi等回顾性分析IVF/ICSI患者资料发现，hCG注射日子宫内膜呈A型者妊娠率高于子宫内膜呈B、C型者，具有统计学意义（P<0.05）[16]。本研究中，GnRHa-HRT+hCG 1 000 U组转化前A型子宫内膜的比例（83.33%）高于Gn-RHa-HRT组转化前A型子宫内膜的比例（73.07%）。Gn-RHa-HRT+hCG1 000 U组的临床妊娠率高于GnRHa-HRT组，差异具有统计学意义（P＜0.05），考虑与宫腔灌注hCG后子宫内膜厚度增加、转化前A型子宫内膜比例升高有关。

3.2 宫腔灌注hCG能够提高临床妊娠率

胚胎着床过程极为复杂，任何环节（胚胎种类、宫腔灌注h CG时机、宫腔灌注hCG的剂量等）出现差错都会影响妊娠结局，不同的研究设计可能得出完全不同的结论。目前，宫腔灌注hCG治疗RIF的研究还处于初级阶段，各中心研究结果存在差异。Osman等和Wirleitner等的研究表明，RIF患者移植前宫腔灌注hCG对妊娠结局没有明显影响[17-20]。Craciunas等对12项RCT进行了Meta分析，研究共纳入4 038例不孕症患者，治疗组在胚胎移植前接受宫腔灌注hCG治疗。治疗效果与移植胚胎级别及hCG剂量相关，移植卵裂期胚胎、移植前使用500 U及以上剂量的hCG进行宫腔灌注治疗，活产率可明显升高，而移植其他时期胚胎或使用低于500 U hCG行宫腔灌注治疗活产率并无显著性差异[19]。Navali的研究发现，宫腔注射hCG能提高鲜胚移植周期的生化妊娠率[20]。王薇等研究显示，对RIF患者在FET周期添加小剂量hCG是有益的。hCG通过促进血管生成丰富子宫内膜的血流供应，从而增加子宫内膜厚度，提高胚胎种植率及临床妊娠率[21]。也有研究报道，宫腔灌注hCG对RIF患者胚胎移植成功率及临床妊娠率均具有改善作用[22-23]。Gao等的一篇纳入15项RCT研究的荟萃分析结果也表明，接受治疗的不孕症患者于胚胎植入前行宫腔灌注hCG不仅能提高活婴出生率、临床妊娠率、胚胎种植率，同时也能降低流产率[24]。我们的研究结果也显示，与GnRHa-HRT组相比，GnRHa-HRT+hCG1 000 U组临床妊娠率明显提高，但两组胚胎种植率、早期流产率、异位妊娠率并无显著性差异。

总之，对FET周期中RIF患者行宫腔灌注hCG可能是改善妊娠结局的有效途径。由于新冠肺炎疫情影响限制了样本收集，且本文为回顾性分析，因此本研究可能存在高度偏倚风险，而FET周期GnRHa-HRT子宫内膜准备方案宫腔灌注hCG的作用机制和临床效果尚需大样本量前瞻性随机对照研究来证实。