脓毒症患者舌象特点及其与降钙素原水平、APACHEⅡ评分和临床预后的相关性研究

彭志允，李烽辉，王颖菁，唐钟祥，林辉文，陈海敏，曾昭上

（广东省中西医结合医院，广东 南海 528200）

脓毒症是世界范围内的致死性疾病之一，发病机制极其复杂，发生率在逐年增加，死亡率仍居高不下［1］，西医在治疗上存在较多困难。 中医辨证论治及其多靶点的治疗方式可能具有一定的优势。 辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，但多种辨证体系的存在，不利于临床上对脓毒症进行有效的辨证论治，限制了脓毒症中医治疗的临床应用。中医独特的舌诊具有查微知著和简便的优点，因此研究脓毒症患者的舌象特征及其与临床指标的关系具有重要价值。 脓毒症患者舌象可以在一定程度上反映患者的预后，脓毒症中医不同证型与降钙素原（PCT）水平、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分具有相关性，而舌象是中医辨证的重要参考依据。 基于以上事实，本课题拟通过观察脓毒症患者的舌象，分析不同严重程度的脓毒症患者舌象特征及其与PCT 水平、APACHEⅡ评分和患者临床预后的相关性，为从中医舌诊角度认识脓毒症的演变规律及分析疾病的轻重、预后提供参考依据。

1 一般资料

1.1 诊断标准 依据2016 年美国危重病医学年会提出的脓毒症3.0 版定义和诊断标准［2］：临床存在感染，并且序贯器官衰竭（SOFA）评分≥2 分。 脓毒症休克诊断标准：脓毒症患者充分液体复苏后，① 需要血管收缩药以维持平均动脉压≥65 mm Hg；② 血乳酸浓度≥2 mmol／L。

1.2 纳入标准 ① 年龄18～75 岁；② 知情同意并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 ① 年龄＜18 岁；② 长期使用免疫抑制剂者；③ 恶性肿瘤晚期患者；④ 获得性免疫缺陷患者；⑤ 口腔内严重出血患者；⑥ 妊娠期妇女；⑦ 放弃治疗者；⑧ 因头面部外伤或气管插管导致舌象无法观察者；⑨入院前使用中医药治疗者。

1.4 一般资料 收集 2018 年 6 月—2019 年 12 月在我院重症医学科住院的脓毒症患者65 例， 根据患者严重程度分为脓毒症组32 例及脓毒症休克组33 例。 2 组原发感染情况：脓毒症组肺部感染15例，泌尿系感染8 例，腹腔感染5 例，部位不明确4例；脓毒症休克组肺部感染14 例，泌尿系感染9 例，腹腔感染7 例，部位不明确3 例。 2 组年龄、性别比较，无统计学意义（P＞0.05）；2 组 APACHEⅡ评分、SOFA 评分比较，具有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组一般资料比较（±s）

表1 2 组一般资料比较（±s）

注：与脓毒症组比较，1） P＜0.05。

组别脓 毒 症 组脓毒症休克组n 32 33男18 18女14 15年龄／岁60.0±7.5 59.0±7.8 APACHEⅡ评分15.0±2.3 18.0±3.61）SOFA 评分6.0±1.5 8.0±3.31）

2 研究方法

2.1 调查方法及观测内容 采用临床流行病学横断面的调查方法，运用脓毒症临床信息采集表，对患者的一般人口学资料、病史特征、体格检査、舌象、实验室检查等临床信息进行采集。

2.2 舌象的采集 在患者入科24 h 内完成采集。嘱患者仰卧位，在自然光下放松伸舌（避免用力紧缩或僵直），一般观察15～30 s，排除药物和饮食对舌苔的影响以及其他干扰因素，重点观察舌色（淡白舌、红舌、紫舌）、舌形（老、嫩、胖、瘦）、舌苔（苔色、苔质）等。

2.3 舌象的缺失处理 舌色、 舌形及舌苔的采集以实际采集到的数据为准，缺失的舌象不纳入总体数据做统计分析。

2.4 PCT 水平监测 采用美国梅里埃公司全自动电化学免疫测试仪及配套试剂对血清PCT 进行全定量测定，正常值參考区间为0～0.01 ng／mL。

2.5 APACHEⅡ评分 入科24 h 内对患者进行评分，取最差值进行计算。

2.6 追踪随访 追踪登记2 组28 d 病死率情况。

2.7 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。 计数资料采用χ2检验；计量资料属正态分布的以（±s）表示，采用 t 检验。 相关性分析采用 Spearman相关性检验。 脓毒症休克的舌象要素采用Forward LR 法进行二分类Logistic 回归法分析，建立脓毒症休克的舌象回归模型，计算OR 值及95%CI。

3 结 果

3.1 2 组舌象要素分布比较 脓毒症休克组淡白舌出现率高于脓毒症组（P＜0.05），2 组舌形、苔色和苔质分布上比较，无显著性差异（P＞0.05），见表2～表5。

3.2 脓毒血症休克的舌象要素Logstic 回归分析

以是否休克为因变量（0＝脓毒症组，1＝脓毒症休克组），4 个舌象特征为自变量（赋值情况见表6），建立二分类Logistic 回归模型，分析影响脓毒症发生休克的舌象因素。 自变量为多分类变量 （如舌色、舌形、苔色等），通过设置亚变量的方式进行统计分析，采用Forward LR 法进行变量筛选，共有1个变量纳入模型，见表7。 Logistic 回归分析结果显示：舌色是脓毒症休克发生的相关影响因素。见表6、表7。

表2 2 组舌色分布比较

表3 2 组舌形分布比较

表4 2 组苔色分布比较

表5 2 组苔质分布比较

表6 脓毒症休克的舌象要素Logstic 回归分析赋值情况

表7 脓毒症休克的舌象影响因素Logstic 回归分析结果

3.3 影响脓毒血症患者28 d 临床预后的舌象要素Logstic 回归分析 以28 d 是否死亡为因变量（0＝存活，1＝死亡），4 个舌象特征为自变量 （赋值情况见表6），建立二分类 Logistic 回归模型，分析影响脓毒血症患者28 d 临床预后的舌象要素。 自变量为多分类变量（如舌色、舌形、苔色等），通过设置亚变量的方式进行统计分析，采用Forward LR 法进行变量筛选。 结果提示无法建立拟合模型，无变量进入模型。 见表8。

3.4 脓毒症休克患者淡白舌与APACHEⅡ评分、PCT 水平的相关性分析 参照《舌象量化评分表》［3］对舌象要素进行量化积分，舌象量化积分后与APACHEⅡ评分、PCT 水平的相关性采用Spearman相关性检验。 结果显示：脓毒症休克患者淡白舌与APACHEⅡ评分呈正相关，相关系数为0.704（P＜0.05），与 PCT 水平无相关性。 见表9。

表8 Logstic 回归分析影响脓毒血症患者28 d 临床预后的舌象要素

表9 脓毒症休克患者淡白舌与APACHEⅡ评分、PCT 水平的相关性

4 讨 论

脓毒症是临床常见危重症之一，世界上每年有数百万人罹患脓毒症，死亡率高，其中 1／4 甚至更多的患者因此而死亡［4］。 虽然近年来脓毒症的救治取得了长足的进展，但死亡率仍居高不下，西医治疗也面对许多困惑。 中医辨证论治从整体诊察病人，治疗上施以多靶点的干预措施，可能为脓毒症的治疗提供一些新的思路，如中医药复方在脓毒症患者免疫紊乱调节方面可能存在优势［5］，因此有必要从中西医结合角度出发在中医药治疗脓毒症方面进行深入研究。

舌诊是中医独具特色的诊断手段之一，自古就有“缓则循脉，急则查舌”的论述，表明舌诊在急危重症患者中医诊疗中具有重要的作用。 舌体上血管分布及微循环十分丰富，可以通过观察舌色了解血容量及微循环的异常变化。 现代研究也表明：舌象与血流动力学的变化具有一定的相关性，高伟等［6］利用PICCO 有创血流动力学监测手段对脓毒症休克患者进行监测，并观察其与舌象之间的关系，发现舌象与血流动力学改变关系密切，对预后具有一定的指导意义。 本研究也证实：淡白舌在脓毒症休克患者中出现的几率相对较高，与红舌及紫舌比较具有统计学意义。 可能此类患者入院时处于休克初期状态，存在明显的血容量不足，舌色以淡白为主。中医虽然没有脓毒症的病名，但是根据其“发热”的临床特点，临床上多将其归入“热病”，但脓毒症病名在中医上涵盖极广，绝非单一“热病”所能概括。脓毒症的病因病机特点目前尚未达成一致，多数研究者都认为脓毒症的患者存在正虚的基础［7-9］，“正虚标实”是脓毒症的特点。 阳气虚是正虚中最不能忽视的一个因素［10］，而脓毒症休克的患者阳气虚表现更为突出， 此类患者在临床上往往有面色苍白、懒言、四肢厥冷、脉细数的表现。 有研究者发现内科脓毒症基本证候要素中虚证类以气虚、阳虚、阴虚证为多见［11］，而气虚阳虚患者在舌色上以淡白舌多见，这与本研究结果是一致的。 进一步对淡白舌量化积分与APACHEⅡ评分相关性进行分析可以发现：二者之间存在正相关，淡白舌量化积分越高，患者危重程度评分越高。 Logstic 回归分析结果也提示淡白舌患者发生脓毒症休克的可能性更大，这与临床事实是相符的。 而脓毒症休克患者淡白舌量化积分与PCT 水平之间并无相关性，其可能原因是PCT水平的影响因素众多，比如与感染部位、感染细菌的种类等相关，加上研究中纳入临床数据偏少，因此初步分析并未发现其相关性。

相对于舌色来说，舌苔在反映疾病短期内病邪的变化上更为灵敏，所以《辨舌指南》指出“辨舌质，可诀脏腑之虚实，视舌苔，可察六淫之浅深”。 脓毒症患者多因感受病邪而致，病邪的性质、病邪聚集病位的深浅以及机体在急性期对病邪的反应往往可以在舌苔变化上表现出来。 本研究中2 组在苔质与苔色的分布并无统计学意义。 但是脓毒症患者被归于“热病”范畴，而热邪常常夹痰夹湿，形成痰热互结、湿热蕴结之证。 此类患者往往在苔质上表现为腻苔或腐苔。 基于此，将腻苔与腐苔合并分析发现：2 组腻、腐苔的总体分布是有统计学意义，脓毒症休克组腻苔、腐苔总体出现频率高于脓毒症组。这反映出脓毒症休克组在阳气虚的基础上合并痰湿的情况更多，治疗也更为棘手。

综上所述，本研究发现脓毒症休克患者淡白舌的出现几率较高，并且与APACHEⅡ评分具有正相关关系，舌色对脓毒症患者发生休克具有一定的预测作用，而脓毒症休克患者腻、腐苔的分布较脓毒症患者多。 以上说明脓毒症患者的舌象对疾病的危重性具有一定的预测作用，临床上应注意淡白舌并且合并腻、腐苔的患者更容易发展为脓毒症休克。 但是Logstic 回归分析表明舌象要素在28 d 病死率上尚无预测作用，可能需要扩大样本量做进一步分析。