儿童耐青霉素肺炎链球菌感染相关因素Logistic 回归分析

熊芸 蒙桂鸾 谢朝云 李耀福 杨忠玲

（1 贵州医科大学第三附属医院院感科 贵州 都匀 558000）

（2 贵州医科大学第三附属医院检验科 贵州 都匀 558000）

肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)是儿童上呼吸道定植菌，同时也是常见的病原菌可引起鼻窦炎、中耳炎、肺炎等，尤其是耐青霉素肺炎链球菌可引起脑膜炎及菌血症等，是威胁儿童生命的重要因素之一；据世界卫生组织估计，每年有100 ～200 万病例因肺炎链球菌肺炎感染而导致死亡。近年来，由于抗菌药物的过度使用与滥用，肺炎链球菌对青霉素与大环内酯类抗菌药物耐药的耐药比例正逐步上升。对抗菌药物的耐药性上升直接影响其治疗预后。青霉素曾作为治疗肺炎链球菌的首选药，耐青霉素肺炎链球菌菌株的不断增多已成为临床的难题[1]。为探索耐青霉素肺炎链球菌感染的影响因素，控制耐青霉素肺炎链球菌传播蔓延，本研究对耐青霉素肺炎链球菌感染相关因素进行分析，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2012 年2 月—2019 年12 月到我院就诊分离出肺炎链球菌感染243 例儿童患者为研究对象，其中男155 例，女88 例，年龄中位数为4 岁（2 岁，8 岁）。纳入标准：患者在门诊就诊时检出侵袭性肺炎链球菌感染或入院后48h 内培养出肺炎链球菌感染阳性。排除标准：入院48 小时内未检出，48 小时后检出肺炎链球菌感染患者。耐青霉素肺炎链球菌感染为符合肺炎链球菌感染诊断同时分离出的肺炎链球菌药敏试验对青霉素耐药或中介患者。

1.2 研究方法

回顾调查在我院就诊的分离出肺炎链球菌感染243 例儿童患者临床资料，记录所有病例的年龄、性别、季节、居住地、居住场所、居住类型、近3 月住院史、病程、近3 月内使用青霉素类抗菌药物史、3 月前是否使用青霉素类抗菌药物史、使用青霉素类抗菌药物的频次（指使用抗菌药物并停用24 小时以后再次使用次数）、时机（指使用抗菌药物距本次发病的时间）、时间（指合计使用抗菌药物的天数）、是否检出耐青霉素肺炎链球菌。

1.3 细菌培养与药敏试验

标本采集、接种、分离培养、鉴定试验均严格按照《全国临床检验操作规程（第三版）》进行。采用VITEK-2-compact 全自动细菌鉴定及药敏分析仪及其配套试验进行肺炎链球菌鉴定与药物敏感性试验。肺炎链球菌青霉素药敏试验折点判断参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）当年颁布的修订标准判断。质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619，购自原卫生部临床检验中心。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS19.0 统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 耐青霉素肺炎链球菌检出率

在243 例肺炎链球菌感染患者中分离出耐青霉素肺炎链球菌107 株（例），检出率44.03%。

2.2 单因素分析

经单因素分析，耐青霉素肺炎链球菌感染的危险因素包括：居住地（城镇）、居住场所（集体）、居住类型（流动人口）、病程（＞14 天）、近3 月住院史、近3 月内使用青霉素类抗菌药物史；与年龄、性别、季节、3 月前是否使用抗菌药物史与侵袭性耐青霉素肺炎链球菌感染与定植关联不密切。见表1。

2.3 多因素分析

经多因素Logistic 模型回归分析显示：近3 月内使用青霉素类抗菌药物史、近3 月住院史、居住类型(流动人口)是耐青霉素肺炎链球菌感染的独立的危险因素。见表2。

3.讨论

儿童感染肺炎链球菌可引起肺炎链球菌性疾病。近年来，抗菌药物的大量不规范应用增多，引起肺炎链球菌的耐药性明显上升，耐青霉素肺炎链球菌感染不断增多，因耐青霉素肺炎链球菌不仅对青霉素及其他β-内酞胺类抗菌药物耐药，也对复方新诺明、红霉素和四环素等抗菌药物耐药，成为临床一个重大难题。本研究耐青霉素肺炎链球菌感染率44.03%，显著高于曹玙等报道的31.7%，低于王哲等[2]报道的80.85%，提示本地区耐青霉素肺炎链球菌流行比较严重，可能与不同地区使用抗菌药物情况有关，其主要机制为肺炎链球菌菌株的青霉素结合蛋白(PBPs)改变[3]。

本研究经单因素分析结果显示，居住地（城镇）、居住场所（集体）、居住类型（流动人口）、近3 月住院史、病程（＞14 天）、近3 月内使用青霉素类抗菌药物史是耐青霉素侵肺炎链球菌感染的危险因素；经多因素Logistic 模型回归分析，其中近3 月内使用青霉素类抗菌药物史、近3 月住院史、居住类型(流动人口)是耐青霉素肺炎链球菌感染的独立的危险因素；托儿所幼儿园学校等集体居住儿童耐青霉素肺炎链球菌感染高于分散居住儿童，可能与耐青霉素肺炎链球菌在集体居住儿童之间交叉感染有关；城镇居民儿童耐青霉素肺炎链球菌感染高于农村儿童，可能与农村儿童使用青霉素类抗菌药物较少及农村儿童与周围环境携带耐青霉素肺炎链球菌人群按触较少有关；随着人口流动与外出务工等人员增多，特别是到过耐青霉素肺炎链球菌携带定植与感染较高地区的务工人员子女或来自耐青霉素肺炎链球菌携带定植与感染较高地区的儿童，其感染耐青霉素肺炎链球菌较高；既往住过院患儿，特别是3 月住院的患儿耐青霉素肺炎链球菌感染较高，与医院内使用抗菌药物普遍，可诱导耐青霉素肺炎链球菌菌株产生，而且医院是人员密集场所，住院期间获得的耐青霉素肺炎链球菌菌株也可潜在地在患儿之间传播，与Marton A 等[4]研究结果一致；近期使用青霉素类抗菌药物是耐青霉素肺炎链球菌感染的危险因素，与青霉素类抗菌药物可抑制鼻咽部正常菌群，使耐青霉素侵袭性肺炎链球菌得以生存[5]，特别是近3 月内使用青霉素类抗菌药物史患儿耐青霉素肺炎链球菌感染较高，且本研究显示，近3 月内与3 月前使用使用青霉素类抗菌药物的耐青霉素肺炎链球菌检出率差异具有统计学意义（P＜0.05)。提示近期使用青霉素类抗菌药物对耐青霉素侵袭性肺炎链球菌感染密切相关。而年龄、性别、季节等因素无显著统计学意义提示与耐青霉素肺炎链球菌感染关联不密切。

表1 耐青霉素肺炎链球菌感染的单因素分析

表2 耐青霉素肺炎链球菌感染的Logistic 回归分析结果

综上所述，儿童耐青霉素肺炎链球菌感染与多种因素关联，其中主要危险因素是近期使用青霉素类抗菌药物、住院与居住类型(流动人口)。临床应合理使用抗菌药物，减少不必要的青霉素类抗菌药物使用，做好住院患儿的管理与消毒隔离防护减少耐青霉素肺炎链球菌交叉传播，社区做好流动人口管理是减少耐青霉素肺炎链球菌感染的主要措施。