丙球无反应性川崎病的诊治

张学英，刘晓丽

（内蒙古自治区鄂尔多斯准格尔旗中心医院儿科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

1 川崎病概述

川崎病（kawasaki disease KD）又称为皮肤粘膜淋巴结综合征，本病病因尚未明确，认为与感染后触发的免疫介导的全身血管炎，该病为急性自限性系统性血管炎，[1]研究表明，在60年代时发现川崎病可导致心血管并发症，在未用丙球治疗川崎病患者发生冠状动脉损害较大，通过应用丙球治疗治疗后发生冠状动脉病变的发生率可降至2～4%也有10～15%的患者经丙球治疗后1.5～2天后仍反复出现发热或体温退而复升称之为丙球无反应型（IVIG）无反应型患者发生冠状动脉损害的概率明显升高。

2 病 因

KD的病因目前尚不清楚，据临床观察及流行病学研究与遗传易感性、感染因素、免疫激活等有关。

3 临床表现

[2.3]KD的主要及次要临床表现包括：（1）发热：持续发热体温＞40度，以弛张热为主、发热持续时间＞5天、抗生素治疗无效；（2）眼睛改变，在发热24～48小时后出现，90%以上患者出现球结膜充血，一般为双侧，呈对称性，无痛性非化脓性结膜炎；（3）口唇及口腔：在发热24～48小时后出现口腔粘膜的弥漫性充血，唇发红、干裂及杨梅舌，甚至口唇红肿皲裂；（4）皮疹：皮疹分布于躯干及四肢，弥漫性性充血性斑丘疹，或多形性红斑样或猩红热样皮疹；（5）肢端改变：急性期可见手掌、足底发红，硬性水肿，还可见会阴、肛周皮肤发红，硬性水肿过后指趾端皮肤可出现脱皮；（6）颈淋巴结： 常为单侧颈前淋巴结无痛性肿大，（其直径大于等于1.5 cm）。KD还可引起其他系统疾病;心脏：可发生冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉血栓、休克、心力衰竭、心肌炎、Q-T间期延长，超声心动图显示LAD或RCA Z值≥2.5，左室功能将低，二尖瓣反流等，消化系统：会出现腹泻、呕吐、腹痛，胆汁淤积，黄疸及转氨酶升高，麻痹性肠梗阻。血液系统：血沉增快，C反应蛋白高、血小板偏高，发病初期会有贫血出现。泌尿系统：尿常规显示时有尿蛋白阳性，尿道口可分泌无菌性脓尿；神经系统：易激惹、烦躁不安、部分患儿出现颈项强直、惊厥、昏迷等无菌性脑膜炎的表现。

4 早期识别有如下三个评分

Kobayashi评分、Sano评分、Egami评分：[4.5]Kobayashi评分：Na≤133 mmol 2分，治疗时程≤4天2分，AST≥100 u/L2分，中性粒细胞百分百≥80% 2分，CRP≥100 mg/L1分，年龄≤12个月 1分，PLT＜300 10^9/L 1分。

Egami评分：年龄＜6个月 1分，治疗时程＜4天 1分，PLT计数＜300 10^9/L 1分，CRP＞80 mg/L 1分，AST＞80 u/L 2分。

Sano评分：CRP≥70 mg/L，-总胆红素≥15.39 umol/L-AST≥200 u/L；Egami评分≥3分提示KD患者丙球无反应高风险Kobayashi评分0～3分为丙球无反应低危患者，≥4分为高危患者，大于7分为极高危患者，评分系统很多，无统一、公认的仅供参考。

5 辅助检查在KD中的意义

[6]CRP是一种急性期机体反应相蛋白，其炎症感染，细胞受损时出现的一种反应，在感染后可明显增高，CRP在Kobayashi评分中CRP≥80 mg/L，Egami评分CRP≥80 mg/L，Sano评分CRP≥70 mg/L这三个指标属于丙球无反应型客观评价指标（2）血常规中血小板会有变化，血小板计数在丙球无反应组相对更低（3）肝功能：肝功能损害在丙球无反应时受损更明显Kobayashi评分中AST≥100 u/L，Sano评分中AS≥200 u/L，Egami评分则设定ALT≥80 u/L作为三个评价指标；（4）[7]脑利钠肽是由心脏分泌的，主要由心室肌内膜下合成分泌，心功能受损的内源性BNP浓度的分泌增多，和病情的严重程度有关，当血管损伤时刺激BNP的分泌，冠状动脉损伤早期可引起BNP的分泌增多，BNP时发现心肌损伤的早期指标，（5）[8]超声心电图：急性期可见心包积液、左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣等反流，可有冠状动脉扩张、冠状动脉瘤，KD冠状动脉病变累及其主干近端及左前降支最多见，降冠状动脉扩张分为四度：0度：冠状动脉无扩张；轻度：瘤样扩张显著，直径小于4 mm；中度：可为局限性、广泛性，直径为4～7 mm；重度：巨瘤内径大于等于8 mm,为广泛性。

6 补救治疗

目前KD的常规治疗首选疗程在5～10天，如果发热及病程小于5天，过早给予丙球治疗，发生冠状动脉损害的风险更高。对于KD的初始治疗首选丙球，单次给予2 g/kg,也有学者认为单剂1g/kg丙球是治疗KD最经济有效，1剂无效次日再次给予1次，建议用药时间为发病5天后，5天之内用药发生丙球无反应型几率更高及发生冠状动脉瘤等风险更高，10天后冠状动脉发生率增加，应用丙球后发热和其他炎症反应表现均1～2天内迅速恢复,丙球无反应型，常规给予第2剂丙球（1～2 g/kg）治疗。[9]研究显示经丙球补救治疗后缩短发热时间不如糖皮质激素，但在预防冠状动脉损害较糖皮质激素明显。[10]研究发现，关于KD的指南中提出，如俩次丙球治疗后无效时可静脉给予糖皮质激素30 mg/kg.d持续1～3天，经研究发现如果第1次丙球治疗后仍反复发热，应及早给予糖皮质激素，可缩短热峰及发热时间，明显降低炎症反应，并同时减少冠状动脉损害发生。