人工肝血液净化系统应用于重型、危重型新型冠状病毒肺炎治疗的专家共识

国家感染性疾病临床医学研究中心， 传染病诊治国家重点实验室

目前，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的防治工作进入攻坚阶段，重型、危重型患者的有效救治是降低该疾病病死率的关键[1]。急性重症呼吸道传染病的临床特征及疾病进程具有共性特点：肺部炎症迅速进展，严重低氧血症和多脏器功能衰竭，最终的死亡原因多为呼吸衰竭、休克等多脏器功能衰竭和后期难以控制的继发感染[2-3]。研究[4-6]表明，严重急性呼吸综合征(SARS)冠状病毒、H5N1及H7N9等病毒感染重症病例均呈现“细胞因子风暴”，是疾病重症化的主要因素。因此，阻断“细胞因子风暴”是抗休克、抗低氧血症和多脏器功能衰竭等治疗中的关键环节。研究显示[7-9]人工肝血液净化系统(简称人工肝)能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，对重型、危重型患者的救治具有重要价值。实践[8-9]表明，李氏人工肝在人感染H7N9禽流感重症患者的救治过程中发挥了巨大的作用，取得了良好的效果。经专家团队讨论，针对人工肝治疗重型、危重型COVID-19患者的原理、适应证、相对禁忌证、监测指标及疗效评价等[10]达成以下共识。

1 基本原理

人工肝系统集成血浆置换、吸附、灌流，血液/血浆滤过等技术，用于清除炎症介质、内毒素及中小分子有毒有害物质，补充白蛋白、凝血因子等有益物质，调节水电解质、酸碱平衡。能阻断“细胞因子风暴”，减轻肺部炎症，改善呼吸功能；同时有助于恢复机体免疫稳态、改善体内代谢谱紊乱状态、有利于容量精准管理、改善肝、肾等多脏器功能，以提高重型、危重型COVID-19患者的救治成功率，降低病死率[10]。

2 适应证

(1)血炎症因子(如IL-6等)浓度≥5倍正常值上限，或每日上升速度>1倍及以上；

(2)肺部影像学快速进展，CT或X线提示肺受累百分比每天进展10%或以上；

(3)基础疾病需要人工肝治疗患者。

符合(1)+(2)的患者，或符合(3)的患者。

3 相对禁忌证

在危重症患者抢救中，无绝对禁忌证，但出现以下情况需谨慎使用：

(1)严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者；

(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；

(3)急性脑血管意外或严重颅脑损伤者；

(4)慢性心功能不全，心功能分级为Ⅲ级及以上者；

(5)尚未纠正的低血压、休克；

(6)严重的心律失常。

4 治疗模式的选择

在充分评估患者后，选择合适的治疗模式：

(1)血浆可获取时，建议进行血浆置换联合血浆吸附或双重血浆分子吸附、灌流及滤过；血浆置换量(L)=体质量(kg)×(1/13)×(1-红细胞压积/100)，如血浆紧缺，建议置换的血浆量为2000 ml以上。

(2)血浆不可获取或<2000 ml时，建议进行血浆吸附或双重血浆分子吸附、灌流和血液滤过联合治疗。

如合并有肾功能不全者，则进行序贯联合血液透析和(或)持续血液滤过治疗。

5 监测指标

5.1 治疗前监测指标

(1)临床症状及体征：生命体征、肺部表现等情况；给氧模式、流量及浓度；

(2)血型、血常规、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、凝血功能、生化全套、免疫球蛋白、动脉血气分析+乳酸、外周血IL-6、动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)、肺部影像学(X线或CT)检查；

(3)有条件的单位可以增加IL-8、IL-10、TNFα等细胞因子、外周血淋巴细胞亚群检测；

(4)肺炎严重指数(PSI)评分。

5.2 治疗后监测指标

(1)每日记录临床症状及体征：生命体征、肺部表现等情况；给氧模式、流量及浓度；

(2)每日监测血常规、CRP、PCT、凝血功能、生化全套、动脉血气分析+乳酸、外周血IL-6、PaO2/FiO2；有条件的单位增加IL-8、IL-10及TNFα；

(3)每日进行PSI评分；

(4)每3日监测免疫球蛋白，有条件的单位监测淋巴细胞亚群；

(5)每3日完成肺部影像学(X线或CT)检查。

6 疗效评价

分为每次治疗疗效评价和生存率评价。

6.1 每次治疗疗效评价 每次治疗疗效评价标准为每次治疗前后监测指标的改变，主要指标为细胞因子(IL-6等)、PSI评分的改变。

6.2 生存率评价 分为28 d生存率和12周生存率。

7 结束治疗标准

除基础疾病需要继续治疗外，符合以下(1)加上(2)～(5)中任意1条提示可考虑结束该治疗。

(1)体温正常3 d，呼吸道症状明显好转；

(2)炎症因子(如IL-6)下降至正常值2倍以下，并持续3 d；

(3)脱离呼吸机支持；

(4)血乳酸浓度<2.0 mmol/L，并持续3 d；

(5)1周后肺部影像学病变明显好转(肺部病变较前吸收≥30%)；

需要说明的是，目前人工肝应用于重型、危重型COVID-19患者抢救的治疗是基于浙江、湖北、河南及陕西等几个中心的救治经验[11]，在COVID-19疫情严峻的形势下，制订本操作手册可供各单位参考开展救治工作，为降低病死率，尽绵薄之力！

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