经脐单孔腹腔镜袖状胃切除技术难点与对策

闫瑞承 罗建飞

经脐单孔腹腔镜袖状胃切除术(transumbilical single incision laparoscopic sleeve gastrectomy，TUSILSG)是在脐窝切口置入一次性多通道单孔腹腔镜穿刺器，使用常规或特制器械实施腹腔镜袖状胃切除(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)的手术，可减少创伤，同时兼顾美容的效果。然而，操作孔的减少也为手术带来诸多困难。我们根据文献报道及自身体会，总结了以下技术难点，并提出了相应对策。

一、肝左外叶遮挡

胃底的暴露是LSG手术的关键点和难点。通常，肝左外叶在胃体和胃底前壁遮挡覆盖，尤其是肥胖病人多伴有脂肪肝，肝左外叶较常人肥厚。减重代谢手术操作的第一步即需要通过各种方法悬吊肝脏，对于TUSILSG而言，此项操作尤为重要。文献记载和临床交流中，各地学者分别尝试了使用助手辅助挑起暴露、组织胶肝脏膈面与壁腹膜粘合、缝线U形贯穿肝叶提拉、克氏针格挡、磁铁吸引等方法[1-2]。由于TUSILSG操作的限制，很多上述方法可行性不高。我们经过反复实践比较，选择采用荷包线格挡法，取得了较好的效果。具体方法为：在腹腔镜直视下，选择剑突与左肋弓夹角最高点穿刺，经皮穿入荷包线细针，细针贯穿近肝叶边缘处肝圆韧带，在右上腹肋缘下穿透腹壁引出。使用1～2个Hem-o-lok夹固定荷包线与肝门左侧肝叶根部韧带，然后体外拉紧荷包线并固定。荷包线格挡法创伤小，操作方便，在TUSILSG术中可由主刀一人完成。对于肝左外叶过大者，还可以使用克氏针补充格挡，或者使用纱布块进一步垫起肝左外叶。

二、器械相互干扰

一次性多通道单孔腹腔镜穿刺器包含1个观察通道，1个主操作通道，1～2个辅助操作通道，术中容易出现器械相互干扰。由于操作孔间距过小，操作时超声刀、辅助钳和内窥镜在腹腔内容易相互碰撞，这种现象被称为“筷子效应”[3-4]。对于初始开展TUSILSG的医生，克服“筷子效应”需要一定的学习曲线。在操作时，需合理利用单孔腹腔镜穿刺器上各通道的位置和角度，将镜头置入顶部观察通道，另外2个操作器械置入两侧主次操作通道，以尽可能保持较远的距离，从而减少器械在体外的相互干扰。器械的选择变换，例如选择特制的带弧度器械，或者将普通器械与加长器械搭配使用，重建单孔腹腔镜下三角操作空间，也可以一定程度减少器械在体内的相互干扰[5]。另外，还可以从腹腔镜镜头着手，如使用5 mm的镜头或者角度可以弯曲的镜头等。

三、胃底过大

有学者认为肝左外叶及胃底的大小是影响病人TUSILSG手术难度及时间的重要因素[6]。胃底处的暴露是LSG的关键与难点。我们在早期开展TUSILSG时，依靠单个辅助钳牵拉暴露过大的胃底，有时会感到比较困难。这时可以在胃大弯的游离进行到胃底体交界处时，使用2-0的荷包缝合线于胃大弯侧行“8”字缝合，缝线自病人右上腹穿出体外将胃大弯向右下方牵拉即可拉紧脾胃韧带，获得更佳的显露效果，多数病人进行一次缝合即可顺利完成手术，必要时可二次缝合。虽然袖状胃切除术对层面解剖的游离标准并不如胃癌根治那样严格，但是清晰的手术视野暴露是手术安全和疗效的基础。术中合理的使用一些微创的辅助显露方法，有利于手术者使用辅助钳更好地二次显露。

四、胃切缘缝合

有研究表明，胃切缘的全层缝合不能预防胃漏，但可减少术后出血的发生率。在常规LSG手术中，器械之间的大角度及助手的辅助，可以帮助手术者较快、较易的完成缝合和打结。TUSILSG术单孔条件下缝合、打结非常困难，被认为是延长手术时间的主要原因之一。早期开展时，往往以牺牲手术时间为代价，但在接受了一段时间的学习曲线之后，操作熟练者可逐渐减少手术时间。使用带弧度的器械以及扶镜手旋转调节30度镜的可视角度，可进一步提高胃切缘缝合、打结的质量和速度[7]。

五、脐部切口的缝合

TUSILSG选择的是脐上缘弧形皮肤切口，依次切开皮下组织、浅筋膜、深筋膜、腹直肌前后鞘、腹膜，进入腹腔。为了降低损伤腹腔脏器的概率，我们通常在到达腹直肌前鞘时用气腹针建立气腹。气腹使腹壁膨隆，隔开腹壁与脏器，避免小切口进腹造成的医源性损伤。另外，我们建议采用外弧形、内纵形的切口，即在白线处向头侧纵向切开进入腹腔，置入单孔腹腔镜穿刺器。这种切开有以下优势：(1)皮肤切口轨迹与脐窝上缘相同，瘢痕隐蔽；(2)肌层切口不损伤两侧腹直肌，出血及腹壁切口疝概率较小；(3)表面切口与深层切口连线呈向头侧倾斜趋势，单孔腹腔镜穿刺器置入后，通道斜向头侧，避免了手术操作时穿刺器压迫周围组织，减少了器械倾斜的阻力；(4)手术结束后，伤口易逐层缝合还原至正常解剖。减重代谢手术不仅要减除病人的多余体重及相关代谢综合征，还需尽量减少创伤，兼顾美容、无痕的效果。

六、病人的选择

首先，病人BMI越大，手术难度越大。有学者将施行TUSILSG病人的BMI限定在40 kg/m2以下[8]。Huang等[1]报道的病例中最大BMI为52.3 kg/m2。肚脐与剑突之间的距离距离过长时，由于器械偏短、直线视野等会增加胃底处暴露的难度。因此，有学者将此距离限制在22 cm以下[2]。我们在早期开展TUSILSG手术时，选择低BMI，肚脐与剑突之间的距离适中的病人。另外，开展单孔腹腔镜时尽量避免腹部有手术史的病人。在完整经历学习曲线和备有加长、带弧度的手术器械之后，可适当扩大病人群体。如果TUSILSG术中操作十分困难，可临时添加辅助操作孔，切忌勉强为之。

微创理念已经普及到胃肠外科各种疾病的治疗。减重代谢外科是消化道领域的一个新兴学科，对单纯性肥胖症或同时合并的2型糖尿病有良好的缓解[9]。该手术从开始就在为病人争取更小的手术创伤、更快的术后康复和更好的美容效果[10-11]。

LSG是目前国内减重代谢手术的主要手术方式，常规的LSG有3～5个穿刺孔，术后腹壁不可避免的留有瘢痕。TUSILSG是在保证LSG手术质量基础上衍生出的一种更加微创和“无痕”的术式。TUSILSG减重效果确切，美容效果好，受到越来越多的肥胖病人的青睐。随着3D腹腔镜的普及以及机器人腹腔镜的快速发展，尤其是机器人腹腔镜的应用，能重建普通腹腔镜的三角操作空间，克服器械的相互干扰和对病人选择的限制。机器人单孔腹腔镜袖状胃切除有望成为腹腔镜袖状胃切除的标准术式。