关于袖状胃切除术现状和未来的思考

戴晓江

美国代谢和减肥外科学会(ASMBS)数据显示，近几年腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)逐渐成为减重外科开展最多的术式，2019年国内张忠涛教授团队牵头的大华北减重与代谢手术临床数据库2206例减重手术统计中，袖状胃占比81.6%；王存川教授团队的2019中国肥胖代谢外科(COMES)数据库统计的7445例减重手术中，袖状胃占比85.78%[1-3]。在中国，袖状胃手术也是开展最多的减重术式。相比腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)，LSG能达到相似的减重效果，也能显著改善2型糖尿病、高血压病、高脂血症等肥胖相关合并症[4-6]，同时LSG不改变食物正常流出道，术后恢复快、手术并发症发生率低、学习曲线短和术后实施修正手术的可行性高，逐渐取代胃旁路术的主流地位。LSG的出现，相比于胃旁路，降低了减重手术开展的门槛和技术难度，大部分富有腹腔镜手术经验的胃肠外科医生均可以开展，客观上推动了减重代谢外科在中国的发展，在LSG不断发展的新形势下，代谢外科医师更需冷静、全面地对LSG进行再思考及提出合理建议，包括技术指标的标准化，围手术期的安全，远期并发症的预防，术后体重反弹的应对等[7]。

1988年美国医生Doug Hess完成首例开放袖状胃切除术(SG)，作为胆胰转流十二指肠转位术(BPD/DS)的第一部分手术，当时是一种过渡性的术式。由于其良好的治疗效果，许多患者不再需要或不愿接受第二步手术，逐步成为一个独立的减重术式。几十年的发展，逐步规范操作要点及技术指标：胃底和大弯侧的完全游离，32～36Fr支撑胃管，距离幽门2～6 cm作为切割起始点，完全切除胃底和胃大弯，完整保留幽门[8-9]。在临床操作中，我们发现LSG看似简单，做好并不容易。如胃底部游离时，胃短及胃后血管的离断过程中非常容易引起难以控制的大出血或者损伤脾脏上极，许多医生为了安全宁可保留部分血管分支，从而导致胃底部切割不完全，增加病人未来复胖的风险。胃窦部切割过程中，与胃角切迹的距离把握不当，极易引起残胃的扭转或者狭窄。胃食管交界处是胃漏最易发生的部位，如何在充分游离和保留血供之间达到平衡，是需要思考的问题。残胃的切缘缝合在许多中心已经成为常规，但是缝合的目的是预防漏还是预防出血，是全层缝合还是内翻缝合等等，都与主刀医生的经验密切相关。

减重代谢手术作为一种治疗良性疾病的医疗技术，并发症尤其是严重并发症的出现是病人及家属都难以接受的结果。2019版《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》将并发症分为近期并发症和远期并发症，前者是指术后6周内，后者是指术后6周后发生的并发症[10]。大多数减重外科医生将关注点放在手术相关并发症上，如胃漏、出血、胃狭窄、肠梗阻内疝等。以胃漏为例，被认为是袖状胃切除术术后最严重的并发症之一，一旦出现平均处理周期6个月以上，如没有得到及时诊治，可能发展为严重的脓毒血症和多器官功能衰竭，甚至死亡[9，11]。因此，大部分减重外科医生会把重点放在如何提高手术技巧来降低手术相关并发症发生机会上。有更高风险意识的减重外科医生会进一步关注肥胖本身的高风险因素，如围手术期的心脑血管意外、深静脉血栓、睡眠呼吸暂停综合征和低通气综合征等，从而重视MDT模式在减重代谢外科中实施[12-14]。但是，很多医生并没有意识到病人出院后此类风险在有效减重前是没有降低的，从而忽视了院后的跟踪和指导，殊不知一旦出现严重后果，病人及家属仍会将其原因追溯到主刀医生，存在潜在医疗纠纷的风险。还有一个需要强调的是某些罕见并发症的风险，袖状胃术后病人出现频繁呕吐或进食困难的情况显著多于胃旁路手术，如症状持续时间过长，有可能出现维生素缺乏引起的神经系统病变，如Wernicke脑病，未及时发现和处理将会导致严重而且不可逆的严重后遗症[15]。因此，近期并发症是一个相对宽泛的概念，围手术期并发症只是其中之一，减重代谢外科团队必须要强化这个概念，才能更好地降低或避免近期并发症的出现，尤其是预防严重不可逆的严重后果[16]。

减重代谢手术的远期并发症之一是营养相关并发症，胃旁路手术由于其消化道重建的特点，减重外科医生会尤其关注其远期各种营养不良风险。对于袖状胃手术而言，由于其手术简单，仅仅缩小胃容积，并未改变生理结构，营养缺乏问题经常得不到重视。文献报道，袖状胃术后仍存在维生素B12、铁、钙和维生素D缺乏风险，其他可能导致严重并发症的微量营养素缺乏包括硫胺素、叶酸和脂溶性维生素[16-17]。其中贫血发生率17%左右，如不进行有效的干预和预防，甚至会出现难治性贫血[18]。

另一个需要引起重视的远期并发症是胃食管反流病，其发生原因有以下几点：(1)袖状胃切除术术中去除了大部分胃底胃体，残胃的容积较术前大大减小，胃内压力升高，胃顺应性下降，一旦进食过快，易导致反流。(2)在袖状胃切除术术中，切割胃底时不可避免地会损伤食管下段括约肌的胃套索纤维，破坏食管下段括约肌的完整性，导致其压力降低，引起反流。(3)正常形态下的胃底在充盈时可以超过His 角，通过形成一个锐角活瓣对胃食管结合部产生压迫，提高胃食管结合部处的压力，起到抗反流作用。His角越锐利，这种活瓣的压迫作用就越强。而袖状胃切除术术中需要切除胃底，His角的形状很可能变钝，胃底的压迫也变弱，使得His角的抗反流作用被破坏[19]。(4)部分病人术前即存在食管裂孔疝，袖状胃切除术术中如果没有探查病人是否存在食管裂孔疝，术后病人的袖状胃相较术前会更容易疝入胸腔，引起反流症状[20]。(5)术后胃排空延迟，胃肠道动力下降。除了手术因素外，不良的饮食生活方式也是其重要的发生原因。必须改变进食过快过多的不良习惯。对于减重术后出现胃食管反流的病人，首先应消除病因，如戒烟、戒酒以及咖啡、浓茶，其次是改变进食习惯，然后可以考虑抑酸及抗反流药物治疗。如3个月后症状仍不见好转，可尝试内镜治疗，必要时可行射频消融治疗，少数病人需改行胃旁路手术[21-23]。

袖状胃术后的体重反弹是所有减重外科医生必须关注的问题，但是我们需要强调的是，体重反弹不是并发症，而是所有类型减重代谢手术的自然进程。袖状胃术后复胖可能跟残胃扩张、所用矫正管过粗、以及胃底切除不够有关。CT成像技术可以把残胃扩张分成原发性扩张与继发性扩张两类。原发性扩张是指初次手术时胃底游离不够，其原因一是术者处于学习曲线初期，二是病人超级肥胖，操作困难，左侧膈肌脚显露不佳。继发性扩张是指残胃均匀性扩张，CT结果显示残胃容积测定>250 ml。是由于初次袖状胃切除术手术导致胃角切迹处狭窄，或者使用较粗的矫正管，术后饮食习惯改变等，导致残胃均匀性扩张[24]。袖状胃扩张的速度并不明确，但是使用较大型号的校准胃管扩张的机会更多。但是部分国外学者认为，进行性胃扩张并非体重反弹的主要因素，更多的与摄入软食或液体食物，缺乏相应的体育锻炼有关。在这种情况下，如果病人缺乏配合或无法彻底改变其饮食运动习惯，可以建议加行吸收不良型手术。再次行袖状胃切除术在体重反弹的病例中也有良好的效果。

减少因手术原因导致的复胖是每个减重医师的必修课，合适的残胃容积、充分的胃底游离以及完美的胃体切迹是成功袖状胃切除术的基础。针对病人自身不健康饮食所导致的复胖，对减重病人术后的营养及饮食指导至关重要。我们认为，减重代谢外科中心应配备专业的营养师及个案管理师进行术后饮食指导及远期康复监测，督促病人执行饮食运动计划，进行体育锻炼，维持减重效果，才能有效预防复胖的发生[25-27]。

中国减重代谢外科经过几十年的发展，近几年来进入快速发展的阶段，开展的医疗机构和接受减重代谢手术的病人逐年增加，其中除了减重代谢外科医生长年科普宣传，病人接受度提高的因素，袖状胃切除术式的出现起了非常重要的原因，降低了减重手术的技术门槛，其独特的优势获得许多减重代谢外科医生的青睐，我们相信未来依然是主流的减重术式之一。但是，目前国内尚缺乏系统完善的培训体系和准入制度，部分医疗团队并未意识到袖状胃手术的近期及远期潜在风险。减重手术开展数量的增加，未来近远期并发症及术后复胖绝对数必然成上升趋势。根据IFSO统计，2016年全球修正手术50 977例，占总手术量7.4%，当时预测未来十年内,全球将有约84 000～122 000次袖状胃将需要修正干预；33 700～59 000次胃旁路将需要修正干预，其中修正的原因包括并发症，复胖等[28]。因此，标准的袖状胃手术和完善的术后管理体系显得尤为重要。