糖尿病性视网膜病变的治疗进展

熊 慧，鲁占军，王额尔敦，晓琴

（1.内蒙古民族大学 蒙医药学院，内蒙古 通辽 028000；2.内蒙古民族大学 附属医院，内蒙古 通辽 028000）

糖尿病是一种内分泌系统代谢相关性疾病，随着人类生活条件的提高以及不良生活方式的增多，DM的患病率呈现逐年上升态势，我国成年人中DM的患病率已经高达11.6%，居于全球首位，且患病率仍呈上升趋势［1-2］.DM的并发症可发生于机体多个脏器及器官，眼部也常常受累，最常见的眼部并发症即为糖尿病视网膜病变.随病程进展，几近全部DM病患都会并发程度不等的DR，目前DR于眼底疾病中，高居发病率首位，是成年人致盲的首要危险因素［3］.因此，尽早诊断、预防和及时治疗DR是面临的一项挑战.

1 我国DR临床诊疗指南

2014年11月，中华医学会眼科学眼底学组参考中国糖尿病相关指南、国际DR指南以及众多文献基础上，制定了新的中国DR临床诊疗指南（2014年）［4］，（1）非增生性DR：Ⅰ期（轻度非增生期）；Ⅱ期（中度非增生期）；Ⅲ期（重度非增生期）.（2）增生性DR：Ⅳ期（增生早期）；Ⅴ期（纤维增生期）；Ⅵ期（增生晚期）.

2 DR发病的相关因素

2.1 遗传因素

已有研究表明具有家族性DM病史的重度DR患者，其家族性群集发生重度DR的可能性也较高［5］.

2.2 高血压因素

血压长期处于较高水平是导致血管内皮增生、管腔狭窄、通透性降低的重要因素，因而引起缺氧及微动脉瘤的发生，加速DR病情进展［6］.

2.3 高血脂因素

高血脂可导致视网膜血流减慢，造成组织处于缺氧状态，产生新生血管因子，从而造成新生血管的形成［7］.

2.4 眼部因素

眼底疾病及眼部手术可促进DR发生，如白内障手术［8］.

2.5 DR与DM病程的相关性

DR的发生发展与DM病程的长短紧密相关，其发病率与DM患者病程是正相关的［9］.

3 DR发病机制

目前已经有很多学者从不同方面进行关于DR复杂的发病机制的研究，并且仍在进行中，但至今尚未完全阐明.血糖长期处于较高水平是DR的发病基础，视网膜微循环的破坏及微血管病变是导致DR发生的重要原因.关于DR发病机制的研究主要包括以下几点，（1）多元醇通路代谢异常：是现阶段针对DM并发症的发病机制最为被广泛认可的基础理论性学说，也是广大研究者涉足最为广泛的DR发病机制研究领域.（2）氧化应激作用：机体内环境处于高糖状态下时，生成增加的活性氧及削弱的抗氧化保护机制，都是诱导氧化应激反应发生的重要致病条件.（3）终末糖基化产物生成与积累：是还原糖在非酶促反应时，与诸如蛋白质、脂类等大分子物质相结合，进而生成一类称之为终末糖基化产物的化合物.（4）新生血管生长因子产生：视网膜多种细胞的增殖调控与生长因子紧密相联，这些生长因子通过增强视网膜微血管基底膜以及血管内皮细胞的增殖，进而诱导细胞外基质黏附作用的发生以及纤维血管膜的增殖.（5）PKC主要由13种酶构成，而β型PKC被认为是参与DR形成的重要分型.DM患者的视网膜PKC活化，尤其是PKC-β的激活，现阶段被认为是诱导DR发生的又一重要机制.因多因子多机制共同作用，造成视网膜的缺血缺氧状态，最终导致DR病程的进一步发展.

4 DR临床治疗进展

4.1 药物治疗

DR的临床表现纷杂，病情程度不等，药物治疗核心宗旨在于减少高血糖状态时视网膜血管产生的高渗反应，降低血液的高粘稠性及减少血小板的高聚集性，改善微循环从而起到抗炎、抗渗出、抗出血作用.西医治疗主要是应用以羟苯磺酸钙为代表的改善微循环类药物被广泛应用于DR，多年来疗效确切，主要功能为减轻视网膜血管渗漏、减少血管内活性物质合成、降低血液粘度、减少血小板聚集因子合成.目前也是世界上公认的较为理想的有效药物，能够对早期的DR起到一定预防和治疗.刘媛媛等［10］在研究中，将120例非增殖性糖尿病视网膜病变患者随机分为对照组和观察组，对照组给予常规控制血糖治疗，观察组在此基础上给予羟苯磺酸钙治疗.两组患者进行比较，观察组临床治疗有效率为93.33%，明显高于对照组，有助于减轻病变，改善视网膜功能.

祖国传统医学中医学针对DR的治疗原则是以消渴作为治疗重点，运用黄连、金银花等有效药物解除病症所致的高消耗应激状态，从而减轻眼部病变状态，中医对DR早期多采用中医辨证论治，针对瘀血阻络型、阴虚燥热型、肾阴亏虚型等不同症型的DR采取不同的方剂进行对症调理治疗［11］.段丽君等［12］临床上观察中医辨证治疗非增生性糖尿病视网膜病变，将160例患者随机分成两组，对照组采取常规治疗，治疗组在对照组的基础上实施中医辩证治疗，比较两组的治疗效果后发现可有效提高视力，提高临床疗效.

DR系属蒙医学提出的眼底血证之恶血凝阻型范围，病变原因则主要是因为维持内环境稳态、支持生命活动的三要素，即“三根”失调，巴达干、赫依紊乱，使恶血凝结、热邪上逆处于一种过盛状态，便滞留于血循当中，从而引起眼底微血管病变.蒙医对DR早期治疗宗旨多为针对个体辨证施治，宏观着眼于整体病机反应与局部病变的紧密结合，对于NPDR具有显著的促进眼底出血及渗出吸收之功效，提高患者的BCVA及视网膜功能.我地区系内蒙古自治区少数民族聚居地区，有着广泛的蒙药材及上百年的蒙药临床应用基础，明目十一味丸是眼科中古老验方，应用较早.近年来在内蒙古民族大学附属医院曾被巴日格其等专家多次报道其治疗眼底疾病临床疗效显著.鲁占军等［13］在临床上研究蒙药明目十一味丸治疗糖尿病性视网膜病变Ⅰ期患者120例（120眼），随机分为蒙药明目十一味丸与羟苯磺酸钙胶囊两组，对比临床疗效.通过使用超广角眼底彩照可清晰地显示DR患者的微动脉瘤、点片状出血等眼底病变，而服用蒙药明目十一味丸后，可以明显观察到视网膜微动脉瘤和小出血点变小及（或）消失，这可能与其有效成分在非增殖期可较好地促进出血及渗出吸收有关.还发现蒙药组与对照组有效率相近，分别达89.2%及87.5%，两组疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明蒙药十一味丸可替代羟苯磺酸钙作为治疗I 期DR的常规用药.

4.2 激光治疗

视网膜激光光凝已被证明是迄今为止治疗DR的有效措施，任何可被黑色素组织吸收的激光，例如红色、蓝色、绿色激光等都可用于全视网膜激光光凝（PRP）等激光治疗，它能够有效地减缓DR的病变进程.研究表明，在采用PRP治疗后，周边视网膜无灌注区域被破坏，改善微循环、缓解视网膜缺血缺氧状态，有效抑制新生血管、促使新生血管萎缩，使增殖性视网膜病变停止或消退，防止发生玻璃体积血及视网膜脱离，使增殖前期及重度PDR患者的视力丧失程度明显降低［14］.在临床表现极其明显的糖尿病性视网膜黄斑水肿（DME）患者，接受了视网膜激光光凝治疗后，可减少血管的渗漏，从而预防或减轻黄斑水肿、保证中央视网膜黄斑区功能、可提高视力，其视力丧失程度也明显减低.然而激光光凝治疗并不是对所有的病人都有效，如若治疗不当可造成视力、视野损害等不同程度的不良反应，因此越来越多的医生在探索新的损伤更小的激光治疗方式.

4.3 手术治疗

对于伴有玻璃体积血的PDR患者玻璃体切割术是主要的治疗方式，其目的是清除玻璃体内的积血及增殖膜，对于伴有视网膜脱离者，则要尽可能使其复位.有研究表明在玻璃体出血早期，行玻切手术可以帮助患者较好地恢复视力，同时联合全视网膜激光光凝术可以明显改善患者的预后.PDR患者在行玻切手术前应用抗VEGF药物也被证实对玻璃体出血的治疗有一定程度的帮助，可以减少玻切手术时术中出血，并且降低进行眼内填充的可能性，但手术治疗并不适用于DR的早期治疗，且存在较大的风险［15］.

5 小结

糖尿病视网膜病变一直以来都是医学界一个棘手的问题，其所导致的视力减退也始终都是业界人士的关注重点及研究热门领域.有效地控制血糖、血压及血脂等能够有效阻止DR的发生与发展，减缓病情进展，所以有效治疗基础疾病是防治DR的关键之所在.截至目前，国内外均尚未有特效药物用于DR的临床治疗，蒙药治疗也是治疗的发展方向之一.目前临床上所用及的药物治疗中，也主要是选择改善微循环类、VEGF抑制剂等种类药物，但整体疗效并不够理想.手术治疗及激光治疗仍将会是针对PDR的主要治疗方法.相信随着药物研究领域的不断提升以及手术技术的日臻完善，针对DR患者的有效药物的应用以及对症完善的手术操作，DR的临床治疗效果将会大大提高，DR患者的致盲率将会大幅减低，DR患者生存质量将会显著提升，从根本上阻止DM的眼部并发症的发生及发展是所有眼科业界人士共同为之奋斗的目标.