4例二尖瓣狭窄行ROSSⅡ手术的护理配合

卢艳双

（中南大学湘雅二医院手术部，湖南 长沙 410011）

二尖瓣由两个瓣叶所构成，其开放时的横切面大小因人而异，多在4～6 cm2之间，当病变发生时横切面积会小于2 cm2，从而导致血流动力学发生改变，出现呼吸困难、咳嗽、咳血、心衰等症[1]。自体肺动脉瓣移植手术称为ROSS，其对于心脏瓣膜置换治疗的效果显著，之所以其疗效好，是因为无法全面关闭的主动脉瓣且狭窄的原因，故病变主动脉瓣由患者肺动脉瓣代替[2]。

而ROSSⅡ手术则是自体肺动脉瓣替代二尖瓣，它适用于婴幼儿和先天性二尖瓣疾病无法修复的儿童，风湿性心脏病二尖瓣疾病者一旦出现窦性心律，其左心房内径不小于5 cm，不过合并其他瓣膜疾病现象出现于50岁以上者[3]。我院共进行了4例手术。现将手术配合体会总结如下。

1 临床资料

本组4例中男3例年龄依次为5岁、7岁、9岁，NYHA心功能分级分别为：Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅱ级；女1例30岁，NYHA心功能分级Ⅲ级；主要症状为胸闷、心悸、运动后呼吸困难、心力衰竭。体征：心脏舒张期出现隆隆样杂音。

X线检查显示：肺淤血，左心房扩大为主。心脏呈梨型改变。本组病例经彩色超声检查，均诊断为二尖瓣狭窄。

2 手术方法

该组患者均实行体外循环下手术治疗，先给予静吸联合麻醉，可划分为三个步骤：①手术在低温体外循环下进行，正中切口进胸，升主动脉、腔静脉插管建立体外循环右上肺静脉置入左心引流。②阻断升主动脉，根部灌注组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐保护液，心脏停跳。③右房切口，扩大房间隔缺损，剪除病变二尖瓣瓣叶、腱索及赘生物。④取下的肺动脉瓣的外围用人造血管固定，用5-0prolene线缝合固定肺动脉瓣与外围加固的人造血管，制备新的二尖瓣。将新的二尖瓣用5-0prolene线全程连续缝合移植于二尖瓣环。⑤取牛颈静脉重建右室流出道。⑥常规停机，洗手护士与巡回护士仔细清点器械、纱布、缝针后逐层关闭体腔。

3 护理配合

3.1 巡回护士配合要点

3.1.1 术前访视：手术24小时前，拜访患者及其家属，充分对患者的基础资料进行了解，并分析其以往病史、家族史、过敏史，并协助他们完成各种检查。之后重复核对患者信息是否正确检查，还可以通过抚摸、抚慰、微笑等肢体语言沟通，从而减轻他们对护士的恐惧。

向患者及家属介绍手术过程，特点。耐心解答家长的疑惑，减少家长对手术的焦虑。

3.1.2 室温管理：①接患者入手术室之前，认真仔细核对患者手腕带并与监护室护士确认，并提前将复温毯调至42摄氏度预热，手术间室温设置为28摄氏度。②当患者进入手术间后，在进行一系列操作时，要尽量减少患者身体不必要的暴露。术中，由于患者的机体调节机制不健全，皮下脂肪少，体温容易受到环境温度的影响，如果持续的低体温状态，会引起心率减慢、血压下降及各种心律失常，严重者可引起室颤。因此，在手术期间采用灵活的保温措施尤为重要。如在体外循环降温过程中，将室温调节至19～20摄氏度，体外循环复温后，将温度调至25～26摄氏度，同时联合使用复温毯，及时提供40摄氏度左右的温盐水喷洒于心脏表面等。

3.1.3 体位管理：①因手术时间长，患者入室前使用硅胶软垫铺于手术床上，保护好肩胛、臀部、足跟等部位，预防压力性损伤。②术中探查时，肺动脉瓣替换二尖瓣时，手术床的位置调节至左倾，以便更好的显露二尖瓣。需膨肺左心排气时，体位调节至头低脚高位，排尽左心气体后及时恢复平卧位。③术后及时观察局部皮肤受压情况，如有压红，及时减压。认真与监护室护士做好交接班，并做好随访。

3.1.4 高频电刀的管理：①负极板的选择，选择负极板粘贴于肌肉丰富且不影响手术的部位。②高频电刀的功率设定20瓦。进胸后，较深较精细的部位，电刀头可加绝缘装置避免损伤其他部位。电刀不用时，及时放置绝缘盒内。③由于婴幼儿的皮肤角质层薄，容易损伤导致感染，所以术后撕掉负极板时动作要轻柔。

3.1.5 输血用药管理：①术前检查备血情况，严格执行输血前核查。②严密监测生命体征，及时配合麻醉医生观察血压、脉搏、中心静脉压的情况，根据情况给予相应的药物，维持循环的稳定。③使用各种药品时一定要注意双人核对，所有抽好的药品都应贴上标签，写清药名、剂量，放入专用无菌盘内，以备随时取用，防止出错。

3.1.6 术中配合：①积极主动观察手术进程，及时提供不同型号的缝线和台上所需的手术物品。②开人工血管和瓣膜时需与医生共同核对型号、有效期和灭菌是否合格。严格无菌操作，开启人工血管和瓣膜时动作应轻柔，避免掉落。③停机后需要提供鱼精蛋白中和肝素。肺动脉痉挛和内脏血管床扩张这两种情况均可能由鱼精蛋白引起，从而引发低血压，严重的话还会引发心肌抑制、过敏反应等。故静脉推注鱼精前应先观察患者各项生命体征以及气道压，并告知主刀医生、体外循环组和麻醉医生。静脉推注鱼精时应缓慢，如发现血压下降明显及气道压明显升高时应暂停。待麻醉医生处理改善后再遵医嘱用药[4]。④严密观察患者生命体征，注意尿量及颜色并准确记录，随时做好应对突发情况的急救准备。

3.1.7 术后转运及交接：手术结束后，巡回护士同麻醉医生、手术医生一起将患者送回ICU，途中注意保暖，严密观察液体及患者的面色和呼吸情况，保证患者的安全。与ICU护士仔细交接基本信息、管道、皮肤情况、病历、影像资料等，确保护理工作的延续性。

3.2 器械护士的配合

3.2.1 术前用物准备：除常规体外循环手术器械，还需要准备各种型号的器械，冠状动脉探条，流出道探条（直径约11～20 mm），机械瓣膜测瓣器，钝角角度剪刀，合适的缝线，除颤装置和心脏起搏器。

3.2.2 手术前：对手术器械进行仔细检查，并清点库存手术器械，外科手术基础设施中手术器材是关键，其性能直接影响手术的成功率。因此，装提前30分钟进行手术准备工作，将器材摆在手术台，仔细检查其是否完整性，并与来访的护士仔细数装备、纱布和针头数量。

3.2.3 术中配合：①进胸后术野较深，器械护士及时更换长的电刀头，电刀手柄不用时放置于绝缘盒内，既保证了手术台的整齐有序，同时也保证了电刀使用的安全性[5]。进胸后，较深较精细的部位，电刀头可加绝缘装置避免误伤其他部位。②心脏停博后用冰屑保护心肌，切开右心房探查二尖瓣，如有赘生物需将其处理干净，用大量生理盐水冲洗。③二尖瓣置换时，按要求及时提供不同型号的测瓣器和瓣膜缝线，确定瓣膜开合功能良好后及时缝合左心房。左心房缝合先打结之前，使用灌洗器开口连接橡皮管向左心房内加压注入生理盐水，嘱咐麻醉师膨肺，排尽左心内气体[6]。④取浸泡在戊二醛中的牛颈静脉时勿损伤瓣叶，使用之前应用生理盐水浸泡冲洗5～10次，缝合时注意区分近远端，有瓣叶端缝合至右室流出道。⑤当医生需要自体心包缝合创面止血时，应将裁剪的心包用湿盐水纱布保存，避免随意存放。⑥常规停机，与巡回护士仔细清点清点器械、纱布、缝针后逐层关闭切口。

4 体 会

自体肺动脉瓣-二尖瓣移植术（ROSSⅡ手术）的难度系数较高，术中操作复杂且需要长时间体外循环，为保障手术的尽快顺利完成，需要求护理人员密切配合医生的治疗工作[7]。在手术过程中，患者生命体征常常会出现波动，手术室护士需有细致入微的观察能力和判断能力以及熟练的急救技术。巡回护士在协助麻醉医生做好气管插管、动静脉穿刺和体位摆放要做到迅速和敏捷。在术中做到随时了解手术进展，做好与医生的交流，紧密配合手术的进行。而器械护士要熟悉手术步骤和解剖层次，配合时思想要高度集中，了解手术医生的习惯，尽量减少医生等待的时间，准确无误传递器械，确保手术顺利完成。整个过程动作快而轻柔，及时进行抽吸、止血、血管活性给药，为患者做好温度、皮肤等防护措施，预防相关并发症的发生。