腰大肌肌间沟注射治疗腰椎间盘突出症60例

孙 飞，金闪闪

(1.河南中医药大学第三附属医院疼痛科，河南 郑州 450008；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

腰椎间盘突出症是临床易发病，腰部疼痛、单侧或双侧下肢放射痛及下肢活动功能受限为其主要临床表现，多见于L4～5、L5S1，约占发病率的90%～96%[1、2],而其常用较有效的治疗为腰椎隐窝注射[3]。2017年7月—2018年5月，笔者采用腰大肌肌间沟注射治疗腰椎间盘突出症60例，总结报道如下。

1 一般资料

选取120例河南中医药大学第三附属医院疼痛科门诊收治的腰椎间盘突出症患者120例，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组60例，男32例，女28例；年龄平均(41.40±5.17)岁；病程平均(1.32±0.27)月；VAS评分平均(6.88±2.32)分；仅L4～5间盘突出26例，仅 L5S1间盘突出27例，L4～5间盘突出且伴 L5S1间盘突出者7例。对照组60例，男30例，女30例；年龄平均(42.30±6.52)岁；病程平均(1.20±0.36)月；VAS评分平均(6.55±2.01)分；仅 L4～5间盘突出28例，L5S1间盘突出23例，L4～5间盘突出且 伴L5S1间盘突出者9例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《新编实用骨科学》[5]中的相关标准。①腰腿疼痛，腿痛比腰痛重，腿部疼痛部位与坐骨神经分布相一致。②皮肤感觉麻木不适(按神经分布区域)。③直腿抬高试验与正常相比减少一半，或直腿抬高试验为阳性。④点按胫神经会后在肢体的远近端会有放射痛。⑤下列体征中具备两种或以上：下肢的肌肉萎缩、反射减弱、运动障碍、感觉异常。⑥腰椎 CT片或 MRI 与临床查体、体征相符合[6]。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①均为单间隙突出；②椎间盘高度不低于原有高度1/2；③排除间盘突出并伴钙化骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、结核、椎体滑脱、骨折、马尾神经压迫综合征者。

3.2 排除病例标准

①脊柱骨折、脊髓马尾肿瘤、腰椎管狭窄、腰椎间盘脱出等需要手术治疗者；②合并有高血压、糖尿病、冠心病及脑出血等心脑血管系统性疾病发作期属治疗禁忌者。

4 治疗方法

对照组给予侧隐窝穿刺方法治疗[7]，选取小关节内侧缘进针穿刺，中央型突出患者在临床症状明显一侧穿刺。操作方法：患者采用俯卧位，通过测量腰椎 CT片以及腰椎X线正位、侧位片确定A、B点。A点是腰椎病变间隙和人体后正中线垂直线的交点，B点为A点水平沿在患侧小关节内缘的体表投影，为进针点。在常规消毒铺巾后，选择8 cm 7号穿刺针(由山东新华安得医疗用品厂生产，批号 20153150974)垂直皮肤进针，透过皮肤后稍向外倾斜5～10°进针。一般在进针3.5～5 cm处会碰到骨质结构，其结构是关节突，此时将0.5%利多卡因(由上海和丰制药有限公司生产，国药准字H20023777，5 mL：0.1 g)1～2 mL注入，将注射器吸入5 mL空气，稍后退针再垂直进针，小关节内缘在此处可见到，将针尖斜面朝向关节内缘后继续进针，碰到黄韧带会有遇到阻力感，有阻力感后在进针时需要边加压，当阻力消失时便到达侧隐窝。经回抽无血液、脑脊液后，缓慢注入20 mL消炎镇痛混合液[由2%利多卡因注射液2 mL(由上海和丰制药有限公司生产，国药准字H20023777，5 mL：0.1 g)、曲安奈德注射液5 mg(由浙江仙琚制药有限公司生产，国药准字H33020762，5 mL：50 mg)与生理盐水配制]，外贴创可贴，俯卧位休息30 min，治疗结束后24 h内禁浴。

治疗组给予腰大肌肌间沟注射，操作方法：患者取侧卧位，健侧在下，腰部自然弯曲，确定 L4棘突，在两髂脊连线最高点，该点向患侧旁开3.5 cm，再向下3 cm处取进针点，选择8 cm 7号穿刺针(由山东新华安得医疗用品，批号 20153150974)垂直皮肤表面快速进针，当碰到L5横突之后再将针向头端或尾部滑过横突，将注射器吸入5 mL空气，继续推进1～2 cm便可达腰方肌，此时空气阻力试验阳性，将针继续推0.5～1 cm；当阻力消失时，即到达腰大肌肌间沟内。一般穿刺的深度因人而异，大约为9 cm，穿刺时患者没有异感[8]，当穿刺针进入腰大肌间构后，回抽无血及脑脊液流出，便可把20 mL消炎镇痛混合液(配制同对照组)注入肌间沟，注药完毕后外贴创可贴，保持穿刺体位半小时，术后24 h内禁浴。

两组均每周治疗1次，治疗3次为1个疗程。均于治疗结束、治疗结束后1个月和治疗结束后6个月判定疗效。

5 观测指标及方法

疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)[9]来评估，具体操作方法：在纸上画一条10 cm的横线，横线的一段记0分，另一端标记10分，中间以表示不同的疼痛程度。让患者根据自我疼痛的感觉在横线上做记号。其中无痛是0分；影响睡觉，但能入睡是3分；疼痛不能入睡是7分；不能承受的剧烈性疼痛是10分。

6 疗效判定标准

按照《JOA 骨关节炎治疗效果判定标准》[10]。临床治愈：腰腿疼痛病症全部消除，直腿抬高试验为阴性，功能活动如常，VAS 评分为 0 分。显效：腰腿疼痛症状消失，小腿部感觉仍有异，行走正常，VAS 评分与未治疗时下降 80%。好转：腰腿疼痛症状稍改善，直腿抬高试验和VAS 评分比治疗前稍好。无效：症状体征无变化，VAS 评分与未治疗时一样。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组治疗前后VAS评分对比

见表1。

表1 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后VAS评分对比

由表1可见，两组患者治疗后腰腿VAS评分均有下降，同组且治疗前与治疗后对比，差别有统计学意义(P<0.05)；治疗组与对照组治疗后对比，差别无统计学意义(P>0.05)，说明两组治疗方法在降低VAS评分方面效果相当。

8.2 两组疗效对比

8.2.1 两组治疗结束后疗效对比

见表2。见表1。两组对比，经Ridit分析，u=0.22，P>0.05，差别无统计学意义。

表2 两组腰椎间盘突出症患者治疗结束后疗效对比

8.2.2 两组治疗后1个月疗效对比

见表3。两组对比，经Ridit分析，u=0.22，P>0.05，差别无统计学意义。

表3 两组腰椎间盘突出症患者后1个月疗效对比

8.2.3 两组治疗后6个月疗效对比

见表4。两组对比，经Ridit分析，u=0.22，P>0.05，差别无统计学意义。

表4 两组腰椎间盘突出症患者后6个月疗效对比

9 讨 论

腰腿疼痛在临床上属于常见病、多发病，引起腰腿疼的原因各异，但最常见的原因是腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症主要是由于腰椎间盘退行性改变而引起纤维环破裂，髓核突出刺激椎间盘行走的神经、血管、脊髓等而出现的以腰腿疼为临床表现的疾病[11]。临床多表现为疼痛期、缓解期交替出现，但如果交替期与缓解期反复出现超过3个月，则疾病会变成慢性疼痛，在此期间免疫、炎性反应是除了突出的椎间盘对神经根的机械压迫外更加重要的作用，并且被许多临床和试验研究证实[12，13]。在国外有98%患者可以通过保守治疗达到痊愈，而国内可达到90%[14]，神经阻滞是最有效的保守治疗方法，而最常用的方法是侧隐窝注射和腰大肌肌间沟注射[15]。

侧隐窝是腰椎管外比较隐蔽的窝行管道，前壁是椎体后缘，后壁上是上关节突前面与椎板和椎弓根连结处；外侧壁是椎弓根的内面，内侧壁是硬膜囊外侧缘；上壁为椎弓根上缘水平面，下壁为椎弓根下缘水平面。脊神经从侧隐窝内经过[16]，临床上腰椎间盘突出症出现而引起腰腿疼时，最简单有效应选择经小关节内侧缘侧隐窝注射治，此法可以直接到达病变的椎间盘，注射药物后病变部分的药物浓度增加，疗效确切，副作用少。但由于侧隐窝的解剖位置特殊，初学者操作时易从关节突关节内侧缘刺穿硬膜囊，引起脑脊液漏；或刺透血管、神经根袖或蛛网膜等给患者带来痛苦，且会引起医患纠纷，为此本科运用腰大肌肌间沟注射，并与传统侧隐窝注射对比，为初学穿刺者提供一个等效代替的方法。

腰椎横突与腰大肌后部的一个闭合的肌筋膜腔隙称为腰大肌肌间沟，腰丛、股神经、闭孔神经、股外侧皮神经、坐骨神经、生殖股神经都从中经过[17]。用药液直接注射到腰大肌间沟内的腰大肌间沟神经阻滞，不仅阻滞以上神经，而且药液会通过椎间孔流向硬膜外前间隙内突出物附近，因此交感神经受到阻滞，局部血液循环和缺血缺氧情况得到缓解，炎症水肿得以吸收，从而使致痛物质排出，神经根水肿情况缓解，最终改变对神经根的压迫与刺激，进而减轻腰腿痛等临床症状及体征[8]。穿刺时是否触及L5横突是腰大肌间沟穿刺成功的关键。一般触及第五腰椎横突者基本上都能获得成功，而穿刺点的定位应较Chayen[18]氏报告的数据略为缩小，否则不易触及L5横突，但值得强调的是不要太过于缩小，以免穿刺针误入蛛网膜下腔而造成意外。另外，作者对穿刺针的进针方向曾作过比较，对比认为：穿刺针的方向应斜向尾端，则效果满意。关于穿刺针的深度，本组病例均较Chayen报导的为短，其报导为12 cm，而笔者进针深度者为8 cm。治疗结束用创可贴外贴，嘱患者取患者侧卧，患侧朝下，这时患者会有下肢的异样感觉，是因为药液流向大腿根部。治疗后约10 min，患者下肢会出现发麻的异常感觉，基本不影响运动，2 h后上述症状则可消失。

腰大肌间沟注射，双侧阻滞的发生率5.3%～33.3%，一般与药液通过后腹膜弥散达另一侧腰大肌肌间沟或者通过椎间孔进入硬膜外腔有关，注入腰大肌肌间沟内的较大量药液在加压注射下，有可能通过邻近的椎间孔而弥入硬膜外腔[19]。所以在注射时应缓慢推注。

本次调查中与传统侧隐窝注射相对比，2组患者在治疗后腰腿痛VAS 评分均有下降，治疗后对比腰大肌肌间沟注射治疗腰椎间盘突出症改善程度以及 VAS 评分下降幅度与侧隐窝注射对比均无统计学意义(P>0.05)，两组有效率对比差别无统计学意义(P>0.05)。可见腰大肌肌间沟穿刺疗法对于治疗腰椎间盘突出症风险小、疗效确切，在临床上可以进行推广使用。