胫骨横向骨搬移术联合四妙勇安汤对糖尿病足患者CEC、ET-1和炎性因子的影响*

申 晟，刘骏逸，段卫峰，尚延春

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 郑州 450000]

随着人们的生活水平不断提高，肥胖的人群逐渐扩大，越来越多的2型糖尿病患者被确诊。据世界卫生组织报道，在1980年时有1.08亿糖尿病患者，到了2014年，糖尿病患者数量达到了4.25亿，发病率从4.7%上升到了8.5%，预计到2045年，全世界将会有6.29亿糖尿病患者[1]。在中国，糖尿病的发病率更是高达11.6%[2]。由于内分泌紊乱，糖尿病并发症常导致周围血管及神经损害，最常累及眼、肾、足，而足部往往是最容易被忽视的。有15%的糖尿病患者最终会并发足部溃疡[3]。糖尿病足部的治疗往往病程时间长，花费较高且治疗效果不理想，5%～15%的糖尿病足患者最终面临截肢[4]。目前，对糖尿病足的主要治疗办法有换药、清创、各种皮瓣及介入手术、安放支架等，但整体治疗效果不尽如人意[5-6]，糖尿病重型(Wagner 3～5级)仍然保肢率非常低。胫骨横向骨搬移术由曲龙教授率先开展[7]，为探讨胫骨横向骨搬移术联合四妙永安汤对血管内皮细胞及炎性因子的影响，河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)将胫骨横向骨搬移术联合四妙勇安汤运用于糖尿病足治疗，并观察炎症细胞因子白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、肿瘤细胞因子-a(TNF-a)，以及循环内皮细胞(CEC)、血管内皮素-1(ET-1)在糖尿病足溃疡中的变化。2016年6月—2018年6月，笔者观察胫骨横向骨搬移术联合四妙勇安汤对糖尿病足患者CEC、ET-1和炎性因子的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)共纳入糖尿病足重型(Wagner 3～4型)患者40例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组各20例。对照组20例，男13例，女7例；Wagner 3型17例，Wagner 4型3例，年龄平均(60.00±6.92)岁；病程平均(6.00±2.94)月；1例患者合并类风湿性关节炎、低蛋白血症，患者已停用激素，纠正清蛋白至35 g/L后予以手术治疗。治疗组20例，男11例，女9例；Wagner 3型15例，Wagner 4型5例；年龄平均(60.15±7.04)岁；病程平均(5.85±3.17)月。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

①年龄18～70岁。②符合Wagner诊断标准，3～4型分级法如下，0级：有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。3级：深部感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。5级：全足坏疽。③同意参加试验，并能配合随访12周。

2.2 排除病例标准

①合并其他神经系统疾患，如颈椎或腰椎损伤。②下肢合并其他皮肤疾患，如银屑病、鳞癌等。③下肢肿瘤。④合并严重心、肺、肝、肾功能不全。⑤孕妇或哺乳期妇女。⑥合并精神系统疾病。⑦同时参加其他药物研究。⑧不能遵医嘱服药、调整外固定架或不能完成随访。

3 治疗方法

对照组在控制血糖、血脂基础上进行清创+坏死趾解脱术+改良胫骨横向骨搬移手术。患者在硬膜外麻醉下取仰卧位，先行清创手术。在清创手术结束后，将足部用无菌治疗巾包裹起来。重新消毒铺巾，行胫骨横向骨搬移术。在胫骨嵴内侧1 cm处行3个长约2 cm纵行小切口，每个切口间距2 cm，分离组织至骨膜，不切开骨膜。确定截骨长度长约10 cm，宽约2 cm。在距离胫骨内侧缘1 cm处，以微创截骨器为导向，用2.5 mm钻头从前向后贯穿两层胫骨皮质截断胫骨。在胫骨内侧，垂直于胫骨轴线，平行于胫骨冠状面，穿过胫骨内侧缘，在搬移骨窗打入两枚4 mm半针，在搬移骨窗外打入两枚5 mm半针。组装外固定架，缝合皮肤，无菌包扎。术后第7天开始，以1 mm/d的速度调整外固定架，向外搬移骨块，1 mm根据刻度分6次调整。正向调整14 d后，反方向调整14 d，使骨块复位。外固定架调整完成后6周拆除外固定架，佩戴外固定架时间约11周。图1为患者糖尿病史14年，双足溃疡不愈合8个月余，双下肢CTA检查结果示：双下肢动脉狭窄，右侧腘动脉闭塞，左下肢胫后动脉闭塞，腓动脉闭塞。图2为糖尿病足。

图2 A和B.糖尿病足患者术前外观照；C.右足行清创+胫骨横向骨搬移术；D.搬移术后第3天外观照；E.搬移后1个月外观照；F.搬移后4个月外观照

治疗组在对照组治疗基础上加服四妙勇安汤。药物组成：当归30 g，玄参60 g，金银花60 g，生甘草20 g。均为颗粒剂，1 d 1剂，混合后，早、晚饭后1 h温水冲服。手术后1周开始服用，连续服用4周。

4 观测指标

患者于手术前及手术后第1周、第4周清晨空腹抽血，检测CEC、CRP、ESR、ET、IL-6、IL-8、TNF-a。CEC检测采用Percoll密度梯度离心法分离循环内皮细胞，取静脉血3 mL于抗凝管中，加入密度1.060 的Percoll液，1 500 r/min离心20 min；留取Percoll 液界面以上的液体，1 500 r/min再次离心20 min；后弃上清液，加0.5 mL生理盐水，震荡10 min使其重悬；取悬液少许滴于血细胞计数池中，光学显微镜下计数；同一标本计数4 次，取其均值，每0.9 L中内皮细胞个数表示[8]。CEC经免疫细胞化学染色法标记von Willebrand 因子(v WF)阳性鉴定。

ET-1采用放射免疫法进行测定，CRP、TNF-a、IL-6测定均采用ELISA法，CRP试剂盒购自西班牙Biosystems S.A.公司，TNF-a、IL-6试剂盒购自武汉云克隆公司产品。按试剂盒说明进行操作。ESR红外光色差判读技术，并参照魏氏法测量标准曲线得出结果，所采用仪器为众池ZC100。

5 结 果

5.1 两组治疗前后CRP、ESR、CEC指标对比

见表1。

表1 两组糖尿病足患者治疗前后CRP、ESR、CEC指标对比

5.2 两组治疗前后TNF-a、IL-6、ET-1指标对比

见表2。

表2 两组糖尿病足患者治疗前后TNF-a、IL-6、ET-1指标对比

6 讨 论

糖尿病足是糖尿患者的常见并发症，是截肢的主要因素[9]，为了提高糖尿病足的治疗效果，应当充分了解糖尿病足的病因。其发生原因有以下3点。①主要与外周神经系统损害、血供不足及软组织覆盖不良有关。糖尿病足影响各种外周神经，感觉神经最常受累，占神经损害的75%。持续的神经病变会导致足部的畸形，如爪形指和锤状指等，当这些畸形产生，并逐渐僵硬后，鞋、石膏或者佩戴的支具就会对足部产生压力，反复摩擦足部，导致皮肤反复创伤，最终导致溃疡，软组织感染[10]，甚至发展为骨感染。糖尿病足感染中80%为软组织感染，20%为骨感染[11]。②糖尿病患者外周血管疾病的发生率是普通人的30倍以上，外周细小血管的病变导致了组织渗透性改变，抗菌素无法有效到达，且影响组织愈合。③会伴随体液及细胞免疫方面的缺陷，导致无法正常的抵御细菌感染。

胫骨横向骨搬移术是基于Ilizarov技术产生的新术式，Ilizaov技术已经被广泛运用在创伤及矫形领域，治疗大范围骨缺损等，已经证明在骨牵张过程中骨组织、血管组织、神经组织，以及皮肤组织均可再生的一种现象。胫骨横向骨搬移术在2005年就由Juntaro Matsuyama教授在犬身上进行动物实验，实验证明胫骨横向骨搬移术同样可以使骨组织及血管组织再生[12]，在骨牵张的肢体中有大量的小动脉沿着牵张方向形成，这些血管浓密的聚集在一起。在行胫骨截骨时，对骨膜的保护是非常重要的，Kojimoto[13]报道：当骨膜受损时，松质骨成骨将受到明显影响。本实验中所采用的微创方式胫骨截骨不同于传统长切口，仅需要3个2 cm小切口，无需大范围游离皮下组织，有效保护软组织和骨膜，保证治疗效果。

糖尿病足是跨学科的疑难杂症，中西医结合治疗具有优势，《诸病源候论·消渴候》曰：“其病变多发痈疽。”《圣济总录·消渴门》曰：“消渴者……久不治，则经络壅滞，留于肌肉发为痈疽。”四妙勇安汤出自《验方新编》，具有清热解毒，活血通脉之功效。四妙勇安汤可减少炎症介质的产生，舒张血管，修复损伤的血管内皮[14-15]。方中仅含4味中药，金银花甘寒，善于清热解毒；玄参泻火解毒，辅佐金银花；当归活血散瘀，兼顾糖尿病足血管痉挛、血流运行不畅的问题；甘草片清解百毒。

ET-1是血管内皮细胞分泌的一种引起血管收缩的活性肽[16]，ET-1水平的高低可以判断血管收缩程度，血管收缩程度越高，则说明肢体缺血越严重。IL-6是活化的T细胞与成纤维细胞共同产生的一种淋巴因子，CRP是由肝脏合成的非特异性时相蛋白；TNF-a对其他炎性细胞的聚集、细胞因子的释放、免疫细胞的激活，以及超敏反应中有很较好的灵敏性；ESR反应血纤维蛋白和免疫球蛋白的聚集，与红细胞下降速率成正比；IL-6、CRP、ESR、TNF-a都是代表急性炎症反应的重要指标。循环内皮细胞(circulating endothelial cells，CEC)是成熟的内皮细胞，在内皮受损的情况下从内皮层机械脱落，是内皮细胞损害和功能紊乱直接细胞标志物。CEC的高低直接反映了血管受损程度的情况。在本研究中，对照组与治疗组在术后4周CRP、ESR、IL-6、TNF-a、ET-1、CEC均较术前下降，说明胫骨横向骨搬移技术可以有效缓解血管痉挛，生成新的微小血管，减少血管内皮损伤。治疗组CRP、ESR、IL-6、TNF-a、ET-1、CEC等指标低于对照组，说明联合口服四妙勇安汤疗效优于单纯胫骨横向骨搬移术。

综上所述，胫骨横向骨搬移术可以刺激骨组织及血管组织再生，改善糖尿病足患者远端血供，建立有效的侧枝循环，降低截肢率，提高治愈率。四妙勇安汤有清热解毒、活血通脉之功，可有效减少血清炎症因子的产生，降低炎症反应，修复血管内膜损伤，配合胫骨横向骨搬移术，可提高对糖尿病足的治疗效果，说明中西医结合治疗糖尿病足可取得满意疗效。