会阴无保护分娩的应用现状

王 颖

DOI:10.3969/j.issn.1671-8933.2020.02.024

作者单位：301800 天津市宝坻区中医医院 天津

王颖，女，本科，副主任护师

分娩是女性的自然生理过程，为避免发生会阴撕裂伤，目前医院多采用会阴侧切术，只有在病理指征存在情况下使用的手术方法，广泛应用于自然分娩的接产过程中，使产妇的会阴出现水肿、出血等创伤情况[1]。随着人性化分娩理念的转变，分娩过程不能给予过多的干预，让产妇分娩回归自然属性，是国际围生医学发展的方向[2]。为了促进自然分娩，尽可能的减少人工干预，国内医院引入会阴无保护分娩技术，此方法的运用降低了人工会阴侧切率，减少会阴损伤的发生，减轻产妇伤口的疼痛及对生活的影响，很大程度上提高了产妇的生活质量，顺应产科的服务需求。本文对会阴无保护分娩技术的应用现状进行综述，为临床应用提供依据。

1 会阴无保护分娩的产生背景

自然分娩是遵循自然规律的分娩方式，为避免由此导致的会阴损伤，各项助产技术得到广泛应用。但在挪威等欧洲国家统计现代分娩技术支持下，阴式分娩较上世纪60年代会阴损伤不降反升[3]，Ⅲ度以上的损伤发生在所有阴式分娩的约占6%，约一半对产妇的中长期健康造成影响，如大便失禁等，会阴管理因此得到重视。早在1996年世界卫生组织出版的《正常分娩实用手则》中提出“会阴保护和会阴侧切是妇女在分娩中最常见的损伤”[2]，引起专家学者对于会阴保护以及回归自然的分娩方式激烈的争论，无保护性会阴分娩技术应运而生，它首次由Mccandlish R等提出，随后在澳大利亚 、美国等国家应用，国际上针对无保护分娩技术有广泛研究，如Smith等概述该项技术能明显降低肛门括约肌损伤，Lee N等回顾性总结无保护会阴分娩较其他干预措施更能预防中至重度分娩损伤[4]。Petrocnik P等[5]通过汇总5项研究提出该项技术是会阴管理中安全并值得推荐的技术。中国妇幼保健协会在2010年启动“促进自然分娩”系列活动，此项技术也开始在我国开展。

2 会阴无保护分娩的概念

会阴无保护分娩是一种新型限制性会阴切开理念，助产人员在分娩期控制胎头下降速度，不给予其他人为的干预措施，充分利用妊娠后期会阴良好的伸展性使胎儿经产道娩出[6]。会阴无保护分娩技术的原理是指在有安全保障的前提下，分娩采取自由体位，胎头着冠过程助产人员不用手去刻意保护会阴，指导产妇均匀用力和放松，使会阴部缓慢均匀扩张，阴道口扩展至最大化，胎头娩出过程中对阴道产生的压力分布均匀，使胎头缓慢下降，在胎头娩出过快时给予适当的压力，控制双肩娩出速度，促使胎儿从产道滑出，减少会阴损伤。会阴无保护分娩技术是对传统接产技术的改良，助产人员践行自然分娩的原则，接产过程中主要是做好产妇的护理工作，协助产妇顺力产下新生儿，符合绿色分娩和自然分娩理念的接产方式，减轻产妇分娩疼痛，提升产妇舒适感[7]。

3 会阴无保护分娩的临床意义

3.1 降低会阴侧切率和减轻裂伤程度

会阴无保护分娩技术改变了传统的会阴保护方法，通过减慢胎头下降的速度，充分伸展以会阴体为中心的盆底组织，使会阴体变得很薄并富有弹性，克服了会阴体接触面积过大的缺点，让胎儿沿着产道顺利娩出，显著降低自然分娩产妇的会阴侧切率，减轻分娩过程中的损伤程度[8]。栾媛颖[9]研究表明，会阴无保护分娩最大限度维护会阴的完整性，减轻由于会阴侧切术而引起的盆底肌肉损伤，降低会阴侧切率，不仅减少会阴撕裂伤，甚至会阴无裂伤。吴莉莎[10]将无保护会阴自然阴道分娩和常规阴道分娩两种方式进行比较提出，无保护会阴自然阴道分娩组产妇的会阴侧切发生率、阴道裂伤发生率显著低于常规阴道分娩组产妇，说明无保护会阴自然阴道分娩降低会阴侧切率和减轻裂伤程度。

3.2 降低产后疼痛程度

产妇产后对会阴侧切引起的疼痛极其恐惧，不同程度的会阴伤口疼痛是产妇产后最常见的症状，且会阴部是人体坐卧的关键部位，严重者不能坐位喂奶，严重影响生活质量[11]。 产后会阴的疼痛增加产妇的心理负担，影响产妇产后的精神状态、食欲、睡眠，对产妇的生理恢复和伤口愈合极为不利。会阴无保护分娩技术的运用能够降低会阴损伤的程度，减轻产妇的疼痛，提高产妇的舒适感。滕洁等[12]指出，会阴无保护分娩产妇会阴部没有人为阻力干扰，可减少因压迫引起的会阴水肿、组织脆性增加，减少会阴发生严重撕裂的可能，降低产妇的疼痛。会阴无保护分娩因胎头下降的速度得到控制，会阴的肌纤维匀速扩张，减少会阴的裂伤程度，避免水肿的发生，使会阴的疼痛程度减轻。

3.3 减少产后尿潴留的发生

尿潴留是产后常见并发症，给产妇带来极大的困扰。产妇分娩时行会阴侧切术或会阴撕裂伤时，因惧怕会阴伤口疼痛而不敢排尿，导致尿潴留。应用会阴无保护分娩后使会阴侧切率明显下降，会阴撕裂伤轻，伤口疼痛程度降低，产妇可以尽早下床活动[13]，锻炼膀胱功能，降低尿潴留的发生。林美兰[14]提出尿潴留的主要原因为机械性损伤和心理因素，会阴无保护分娩的运用降低了会阴侧切率，减轻伤口损伤和疼痛程度，减少了尿潴留的发生率。

3.4 提高产妇产后性生活质量

会阴侧切术后产妇多害怕影响性生活，存在不同程度的心理障碍，又由于侧切切开阴道壁各层组织，缝合后阴道瘢痕挛缩造成阴道口紧缩，导致产后性生活恢复延迟、性交痛等症状。会阴无保护分娩使产妇在自然、舒适、低创条件下分娩，最大限度保证会阴完整，减轻对会阴的损伤，降低产后疼痛程度，提升产后性生活质量。李小梅等[15]对三种不同分娩方式的产妇产后性健康质量的比较提出，会阴侧切破坏会阴部的完整性，产妇产后盆底功能经过一段时间的康复能恢复到正常水平，对女性的性健康影响较小，与剖宫产比较无明显差异。

3.5 其他

会阴无保护分娩产妇产后可以早期下床活动，促进恶露的排出和子宫的恢复，促进全身血液循环，有利于母乳喂养和产后的康复，减轻常规侧切缝合于膀胱截石位的下肢酸痛，增加了产妇的舒适度，提高生活质量。傅秀娟等[16]研究表明，会阴无保护分娩组盆底肌疲劳度低于传统接生法分娩组，说明对盆底肌的潜在影响小，降低盆底功能障碍性疾病的发生。会阴无保护分娩减少助产人员右手的工作量，有利于处理脐绕颈等紧急情况下的左右手配合，顺利完成接产工作，也可以减少住院天数，降低住院费用。

4 会阴无保护分娩术与其它方法的联合应用

邓海芬等[17]提出无保护会阴正位接生配合拉玛泽呼吸法，在宫口开全和胎头拨露时，指导产妇在宫缩期、宫缩间歇期屏气和哈气的方法，整个接产过程中接产人员不能侧位站立，而是采取正位站立，接产时间明显缩短，降低长时间保护、缝合会阴导致的腰酸背痛等相关肌肉、颈椎、腰椎慢性损伤性疾病的发生。研究表明，会阴无保护联合拆台正面坐位助产方法，要求助产人员位于产妇正面辅助分娩，可随产妇臀部变动位置而自由移动，方便助产，该方法减轻会阴损伤，产妇对助产的满意度高，降低助产人员劳动强度，保证工作精力集中，减少工作中不良事件的发生[18]。 将会阴无保护接产术与控制胎头娩出联合，助产人员右手五指张开，放置于胎头以防止突然娩出，通过此方法的运用会阴侧切率降低，会阴损伤程度明显减轻，安全性增高，减轻了产妇的心理负担，促进产妇身体各项机能的恢复[19]。也有提出会阴无保护分娩术与改良会阴麻醉联合，使会阴组织更放松，减少会阴裂伤，提高会阴完整率，提升会阴无保护接产的成功率；与仿生球囊联合，短时间充分扩张软产道，符合自然分娩的规律，属非药物性助产，减少第二产程疼痛的程度，降低软产道损伤的程度[20]。

5 会阴无保护分娩术临床推广建议

针对会阴无保护分娩术的开展情况，建议制定会阴无保护分娩的纳入标准、规范化的操作流程、突发情况的处理原则，为无保护技术的开展提供可遵循的依据。推广会阴无保护分娩术的应用范围，掌握样本的准入标准，扩大试验的样本量，科学合理的进行实验设计，遵循实验的流行病学和循证医学的理论及方法，进行科学的实验研究。加强助产人员的培训，更新接产理念从思想上接受会阴无保护分娩术，有助于这项新技术的推广；提高助产技术，尤其接产过程中重要环节的把控，突发病情变化时会阴切开指征的把握[21]，使助产人员在临床实践中掌握会阴无保护接生技巧，为该项技术的开展提供技术支持。成立助产士门诊，坐诊的助产士要经过严格筛选，有丰富的经验和良好的交流沟通能力，能与孕妇之间建立起互信关系，从门诊产检开始做好无保护分娩的宣教工作，给产妇提供系统全面、科学的孕期保健指导，使其在产前了解分娩过程和配合方法，减轻了对分娩未知的恐惧，帮助产妇建立正确的分娩理念，促进会阴无保护分娩技术的开展。实施助产士一对一全程陪伴分娩，由有分娩经验的助产人员从心理、生理、情感三方面给予产妇全方位的支持[22]，依据产妇产程的进展情况提供相应的护理服务，并全程陪伴分娩，确保产妇身体各方面均处于最佳状态，增加产妇分娩的安全感，保证母婴安全[23]，为会阴无保护分娩提供保障。尊重产妇的知情同意权，根据产妇的文化背景、宗教信仰、健康状况等不同，在病情允许的情况下，选择满意的分娩方式。

6 小结

会阴无保护分娩术是对常规会阴侧切接产方法的一种变革，为推动自然分娩的服务理念，增强产妇自然分娩的信心，减少人为的医疗干预，对自然分娩的顺利进行有保护、支持以及促进作用，为母婴安全提供了保障，减轻产妇的痛苦提高了生活质量，取得良好的临床效果。同时,会阴无保护分娩实用性强，简单易学，减轻接产工作量，易被助产人员接受并应用。