先天性甲状腺功能减低症筛查与诊治现状

刘 森 张亚昱 梅 花 杜巧燕

（1.内蒙古医科大学附属人民医院超声科，内蒙古 呼和浩特 010050；2.内蒙古医科大学附属医院 新生儿科）

先天性甲状腺功能减低（甲减）症（congenital hypothyroidism，CH）是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所致的一类疾病，是新生儿常见先天性内分泌疾病之一。临床以代谢低下、体格和智力发育障碍为特征。目前国际通用的CH 早期诊断方法是新生儿疾病筛查，通过筛查可及早诊治，改善预后。本文就目前CH 筛查、诊治现状进行综述。

1 CH流行病学

1.1 CH发病率

各国、各地区报道CH 发病率不同，美国为1/2372[1]，法国、德国、意大利和亚洲约为1/3000[2]，我国平均约为1/ 2033[3]。我国人口众多，地域辽阔，地形复杂，各地经济文化水平存在很大差异，而且各地区筛查覆盖率不一，各实验室筛查切值不同，筛查工作进展不平衡，筛查模式多样等多种因素导致我国各地CH 的患病率也不尽相同。而且基于目前的筛查形式，学者们多以检出率等同于患病率来进行报道[3]，实际患病率应该会更高一些，因为难免会有部分可疑患儿未接受确诊实验，此外，由于个体差异的不同及目前技术水平所限，筛查存在假阴性的可能。也有部分学者不重视高TSH 血症的转归，将其视同CH 进行报道。我国东南部地区经济发展程度比西北部地区高，徐艳华等对[3]我国22 年甲低筛查资料分析显示，东部和中部地区CH 患病率低于西部地区，是否与经济基础、地域、民族差异等有关，尚有待于进一步明确。

1.2 CH影响因素

CH 按病因可分为散发性和地方性，其发病易受围产期及环境等因素影响。近年来随着新生儿筛查工作的广泛开展，对其影响因素的研究也在不断深入。多项研究显示双胎、母亲妊娠期糖尿病、妊娠合并甲减或甲亢、胎儿窘迫、早产儿等是新生儿发生CH 高危因素[4，5]。

其发病与甲状腺疾病家族史密切相关。田国力等[6]报道有甲状腺疾病家族史的孕妇，分娩先天性甲减患儿的机率明显高于正常孕妇。Emanuela 等[7]研究表明，有甲状腺肿和/或甲状腺疾病的家族中更易发生甲状腺功能低下症。近年来国内同行[8]发现一部分CH 与甲状腺发育相关的甲状腺转录因子1，2、Pax-8基因及促甲状腺激素受体等基因缺陷有关。

此外，新生儿CH 的发生与碘缺乏及碘暴露有关。徐艳华等[3]对我国22 年甲低筛查资料分析显示，东部和中部地区CH 患病率低于西部地区，可能与西部多为山区、高原，存在碘缺乏有关。欧洲1997 年至2003 年人群病例对照研究显示新生儿和幼婴甲低与碘不足密切相关[7]。田国力等[6]发现，如果孕期碘摄入量增加，则孕母生育先天性甲减患儿的风险亦随之增加。

因此，诱发CH 的危险因素各地区、人群均有不同，需不断通过分析这些高危因素发现并掌握规律，进而采取相应的防治措施，降低CH 的发生率。

1.3 CH筛查模式

我国新生儿疾病筛查起步于20 世纪80 年代，进入快速发展阶段是在20 世纪90 年代中期以后，到目前为止已形成了多种筛查模式并存的局面[3]。因此，为保证筛查质量，减少漏筛，需定期对采血人员进行技术培训，使其掌握规范的标本采集技术，同时，各实验室需建立标本质量验收和反馈沟通机制，加强监管，结合本地区实际，建立本实验室切值，重视并做好实验室质量控制，选择适合本地区的筛查模式，运用网络优势，建立与医护人员及患儿家属的高效沟通体系。

2 CH治疗

左旋甲状腺素钠肠道吸收完全，血清浓度稳定，目前仍为治疗CH 的首选药物，但其初始剂量尚未达成共识。有学者研究认为初始剂量10～15μg/kg.d 能迅速使血清FT4 水平升高至有效水平，并最大限度减少因甲低造成的损害[9，10]。而Campos 等[11]则认为4～8μg/kg.d 的初始小剂量能取得相同的疗效，又能避免医源性甲亢的发生。陈肖肖等[12]的研究结果显示8±0.5μg/kg.d 的初始剂量有效、合理且安全。但这些研究的不足之处在于患儿年龄都未达到学龄期，其治疗和观察周期都相对较短，而且研究本身并非多中心大样本人群研究，不可避免的存在样本量及地域的局限性，因此，结论有待多中心、大样本、长周期的研究加以验证。

3 小结

综上所述，CH 发病率高，危害大，病因目前尚不完全清楚，多种因素参与其发生发展，早诊早治至关重要，新生儿疾病筛查是目前国际通用的CH早诊方法，但常规新生儿筛查方法无法检测出TSH延迟升高的患儿，对TSH 延迟升高的病因及最佳筛查时间仍待进一步研究。针对高TSH 血症，T3、T4正常及甲状腺形态正常的患儿是否需要替代治疗仍未定论，临床工作中应定期复查、评估，关注其转归，采取不同对策。目前国内外对左旋甲状腺素钠治疗的初始剂量一直存在争议，需进一步扩大样本量并延长随访周期进行研究。

全球每年大约有1500 万早产儿出生，其中，中国每年早产儿的出生率在10%左右，早产儿或危重新生儿易发生暂时性甲状腺功能低下（THOP），目前国内外对这些患儿是否需要给予甲状腺素替代治疗仍存在争议。对于极不成熟的胎龄＜28wk 的THOP 早产儿补充甲状腺素可能改善远期神经结局，但胎龄＞28wk 不能改善神经发育[13，14]。因此，有必要进行严密的根据胎龄分层的多中心大样本临床研究，按照胎龄确立早产儿甲状腺激素的正常值[15]，从而进一步明确甲状腺素替代治疗对远期神经结局的影响。