腹腔镜胃癌手术压力性损伤高风险患者的预见性护理

陈燕珠，汪花香，杨建玲，田 瑶

(汕头大学医学院第二附属医院，广东 汕头，505041)

腹腔镜胃癌手术时患者取人字分腿仰卧位，手术时间过长、维持被动体位、持续术中低血压、血氧过低、骶尾部皮肤液体浸润等是压力性损伤的高风险因素[1]。压力性损伤是护理质量的重要敏感指标及患者十大安全目标之一[2]。有学者指出，术中压力性损伤是可以干预的[3]。采取有效的压力性损伤评估工具并采取预见性的防护，是有效干预的工作环节[4]，但目前国内缺少针对手术患者压疮危险因素评估的量表[5]。我们通过查阅文献，系统学习引进门罗压疮风险评估表，此量表包含手术相关的众多高危因素，具有较强的针对性。针对我院腹腔镜胃癌手术时采用门罗压疮评估表筛选出压力性损伤高风险的74例患者，对受压部位予以预见性护理，现将应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1～12月我院在气管插管静脉复合麻醉下行腹腔镜胃癌手术的74例患者，其中手术方式为全腹腔镜胃癌根治术8例，腹腔镜辅助下胃癌根治术66例；手术种类为腹腔镜远端胃切除术10例，腹腔镜全胃切除术32例，腹腔镜近端胃切除术6例，腹腔镜切除联合邻近脏器切除术4例，腹腔镜保留幽门胃大部切除术3例，腹腔镜节段胃大部切除术5例，腹腔镜胃局部切除术12例，腹腔镜姑息性胃切除术2例；男55例，女19例；29～78岁，平均(61.49±8.51)岁，体重(64.58±6.90)kg。

1.2 手术配合 (1)物品准备：高清腔镜系统一套，超声刀，高频电刀，胃肠腔镜器械一套，普通器械一套，布类包，手术衣包，一次性穿刺器一套，可吸收缝线，切割缝合器与钉仓，各型号结扎锁等。巡回护士检查仪器设备功能并放置有序，洗手护士检查台上物品准备齐全。(2)洗手护士提前15 min洗手，与巡回护士共同清点物品。常规消毒、铺单，连接并固定各种成像系统连线、光源线、气腹管、超声刀线、电刀线、吸引器，并做好各连线的空间管理。(3)洗手护士配合医生建立气腹与通路(五孔法)，气腹压力维持在12～14 mmHg；巡回护士密切观察生命体征。(4)洗手护士掌握手术配合流程，熟练配合；密切关注手术进展，了解术者习惯，主动、准确传递器械。(5)洗手护士做好标本管理，及时送检；做好手术隔离技术，保护好周围组织。(6)手术结束将腹腔镜器械按照清洗及保养规程处理。

1.3 门罗压疮风险评估表[6]包括术前、术中、术后3个评估表。术前评估包括年龄、营养状况、活动度、体重降低、身体质量指数、健康不利因素6方面；术中评估需要麻醉医生提供的身体状态/麻醉评分、体温、低血压、麻醉类型，巡回护士评估包括潮湿程度、手术床表面/移动情况、体位等7方面；术后评估包括围手术期的时间、失血量两方面；最后统计术前、术中、术后总分，得出患者的压疮风险程度，总计15分为低风险,16～28分为中度风险,≥29分为高风险。

1.4 结果 本组74例患者均顺利完成手术，压疮风险总分平均(29.77±0.51)分，手术时间平均(258.28±72.72)min。手术结束1例患者发生1期压力性损伤，部位为骶尾部，术后第1天随访已痊愈，压疮发生率为1.4%。

2 护 理

2.1 手术团队的再培训 通过回顾分析，以往我们也存在同李菊云等[7]一样的问题，手术医生、护理人员对术中压力性损伤重视程度不足、缺乏相关指引与统一的标准、有关新知识的更新不及时。本研究中，手术室护士、麻醉科医生、复苏室护士、普通外科医生、病房护士成立防压力性损伤团队。手术室护士、复苏室护士、病房护士系统培训2016年压疮指南[8]、手术室压疮风险门罗评估表[6]等；麻醉医生、普通外科医生、手术室护士系统培训ASA美国麻醉医生协会麻醉评分[9]、体位摆放风险因素评分表[10]、团队协作过程评分表[11]等。

2.2 术前访视 术前1 d巡回护士到病房与病房护士协同访视患者，以图文并茂形式介绍手术室环境、手术体位、压力性损伤风险防范宣教图[10]，对患者进行全面评估并制定个性化防压力性损伤计划与措施。在原来口头宣传的基础上增加了压力性损伤防范宣传图，使患者一目了然，知道自己的手术体位及配合，结合自身特点与巡回护士进一步沟通，使防护措施更完善。

2.3 手术间及物品的准备 手术间设定适应的环境温度，维持在22～25 ℃；手术床垫柔软舒适，术前在手术床背板上铺50 cm×100 cm×1 cm凝胶垫；备齐摆放体位的脱脂棉垫、脚踝凝胶垫、肩挡与脚挡，防护用品增加水凝胶敷料。

2.4 安全正确摆放体位 摆放体位时，手术医师、麻醉医师与巡回护士沟通协作，根据体位受压点对体位摆放风险因素(麻醉方式、压力、剪切力、摩擦力、皮肤、神经、选择设备)进行评估，合理安置，重量分散，防止“触底反弹”，减轻剪切力与摩擦力。调节手术床腿板，患者两腿分开不宜超过90°，以站一人为宜，避免会阴部组织过度牵拉[10]；骶尾部受压点水凝胶敷料粘贴保护，腘窝垫脱脂棉垫，脚踝垫凝胶体位垫支托，避免神经肌肉损伤。水凝胶敷料操作前，彻底清洗并干燥患者骶尾部周围皮肤，轻柔地在骶尾部上卷动敷料，切勿拉伸，用手在骶尾部抚平敷料。

2.5 术中护理 巡回护士对患者身体受压部位、约束带固定位置及所用衬垫、支撑物的放置情况进行重新评估，并定时观察受压部位；对于非手术部位，在不影响手术的情况下，每隔2 h调整受压部位一次，受压点间歇减压；调整体位时，避免手术器械造成的压迫伤；做好非手术部位保暖，观察组织灌注量，使用输液输血加温设备。

2.6 术后护理 手术结束患者复苏清醒后撕去水胶体敷料，巡回护士对患者全身皮肤进行仔细评估，术后与复苏室护士做好交接班，防止再次受压。

3 讨 论

3.1 门罗压疮评估表可提高手术室护士压疮评估及防护能力 2016年AORN年会上正式推行门罗压疮危险评估量表，此量表专用于围手术期压疮危险评估[12]。平付敏等[2]应用门罗评估表对患者进行评估，根据分数采取对应性的、结构化预防措施，明显降低了压疮发生率。本研究发现，巡回护士为该患者围手术期压力性损伤防护责任人，采用门罗氏评估表对患者围手术期的压疮风险因素进行评估，对评估结果采取相应的预见性护理，提高了防护能力。

3.2 水胶体敷料可有效降低手术患者压疮发生率 水胶体敷料是在湿性愈合原理指导下发展而来的一类新型伤口敷料[13]，具有透气防水、形成低氧张力、减少皮肤摩擦力与剪切力、促进组织微循环的作用。研究指出[14]，水胶体敷料与凝胶垫联合应用于长时间手术患者，可有效降低手术患者压疮发生率。我们过去只单独使用凝胶垫，本组引进水凝胶敷料联合凝胶垫应用于腹腔镜胃癌手术高风险患者，压疮发生率为1.4%，效果满意，与陈蕾等[14]的研究结果一致。

3.3 预见性护理能有效降低压疮发生率 术中压力性损伤可给患者增加医疗费用及身心负担，目前，更多的护理管理者意识到预防术中压疮的迫切性，并希望通过有效的压疮风险评估达到预防目的[12]。由于手术患者的压力性损伤与患者全身情况、手术相关，而围手术期各阶段均影响患者的评估结果，使评估具有动态差异性。本研究采用门罗压疮评估表，高风险患者受压部位增加水胶体敷料进行预见性护理干预，有效降低了压疮发生率。但也存在不足，个别评估项目不是手术室常规监测指标，增加了护理工作量；本组病例数较少，对发生率有一定偏差，以后的研究将纳入其他病种，使数据更具代表性。