个体化风险管理在腔镜甲状腺手术中的应用

邓维娜，曾 萍

(重庆市长寿区第三人民医院，重庆，401221)

甲状腺肿瘤是临床常见疾病，发病率逐年升高，尤其女性，位于女性颈部肿瘤的首位。传统手术创伤大，颈部会留下难看的“自杀式瘢痕”，给患者带来困扰，造成很大的心理负担。腔镜甲状腺手术因具有切口小、创伤小、疼痛轻等优点，达到了医疗美容两兼顾的效果，在临床得到推广。但腔镜甲状腺手术因在全麻下进行，且手术部位特殊，加之患者不同的身体素质及基础疾病术后可出现窒息、出血、抽搐等并发症，严重者可危及患者生命。护理风险管理以预防为主，具有科学性与时效性，是在护理实施过程中强调实施者安全意识，对可能发生的风险进行识别、防范，为患者提供更加安全优质的护理。在腔镜甲状腺手术中针对患者个体有效规避风险十分重要。本研究中58例腔镜甲状腺手术患者均采用个体化风险管理护理，效果满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

选择2018年1月至2019年1月我院收治的58例腔镜甲状腺手术患者作为研究对象，其中男12例，女46例；32～68岁，平均(41.2±2.6)岁。有高血压史6例，吸烟史7例，曾患肺结核史1例。采用全麻，护理人员对患者实施个体化风险管理后，58例患者均安全度过围手术期，护理风险事件发生率显著下降，满意度上升。患者均平安出院。

2 风险管理措施

2.1 组织管理 成立风险管理小组，护士长任组长，各责任护士为组员，对患者年龄、文化、性格特征、基础疾病、术前各项辅助检查结果等进行分析评估，将年龄>60岁，高中以下文化，性格敏感多疑，合并糖尿病、高血压等慢性疾病，肺部疾患或吸烟史，出凝血、甲状腺功能等检查异常者列为高风险患者，对患者现存的、潜在的手术前后的风险因素进行梳理排列，并拟出对应措施；责任护士集中培训与教育，以提高安全意识，增强责任心，使其熟练掌握腔镜甲状腺手术的护理流程与个体化风险的防范应对措施。

2.2 术前风险管理

2.2.1 心理护理 患者对腔镜甲状腺手术了解甚少，担心腔镜手术的安全性、有效性及高额费用，因此术前焦虑、恐惧与不安心理反应较传统手术更为突出[1]。患者不良的心理应激会扰乱内分泌，影响手术效果。倾听患者顾虑，耐心讲解腔镜的优点，简单介绍手术过程，请病房手术成功的患者现身说法，使其了解腔镜甲状腺手术的相关知识并主动配合，增强对医护的信任及手术成功的信心。

2.2.2 体位锻炼 因甲状腺手术部位血运丰富、手术操作范围狭小，患者需取颈过伸仰卧位，以利充分暴露术野。这种“颈过伸仰卧位”有导致患者发生甲状腺手术颈过伸脑循环紊乱综合征的风险，表现为恶心、呕吐、眩晕、头痛等不适症状，有时会伴有颈枕部放射痛等，对患者的生理及心理造成严重影响。护士术前3 d开始指导患者锻炼，采用口头讲解+动作示范：肩背部用软枕垫高，头去枕后仰，颈放松，尽可能使颌下、气管、胸骨处于同一水平线，每天锻炼3～4次，根据个体耐受从10 min开始循序渐进累加时间，至坚持1.5～2.0 h及顺利配合手术。

2.2.3 一般护理 针对高血压患者，严格遵医嘱控制血压。高血压患者有术后切口出血的风险，本组中有高血压史的患者，术前控制血压值<150/90 mmHg；有吸烟史的患者，严格戒烟一周，术后咳嗽由于颈部剧烈颤动，可能增加出血、窒息等严重并发症的发生风险[2]，向患者讲解有效咳嗽及深呼吸的重要性，指导并示范技巧：先深吸气两次，用手掌呈V字形保护颈部轻轻将痰咳至咽喉部咯出。

2.2.4 饮食及睡眠指导 术前晚指导患者进食半流质食物，术前禁食8 h、禁饮4 h。关注夜间睡眠，必要时遵医嘱使用镇静药。

2.2.5 皮肤准备 术前晚嘱患者洗澡，术日晨彻底去除手术部位的毛发与污垢，皮肤准备范围：上至下嘴唇，下至脐水平，左右超过腋中线，对体毛浓密者，先用脱毛膏除去毛发，再用蘸肥皂水的纱布仔细清洁局部。

2.3 术后风险管理

2.3.1 术后常规护理 床旁准备气管切开包、吸引器、氧气，并确保抢救物品功能完好。常规使用心电监护，每小时监测生命体征，6 h后可2 h监测一次，发现异常立刻报告医生。

2.3.2 呼吸困难、窒息的风险管理 患者麻醉清醒后取半卧位，床头抬高30度，以利呼吸。了解患者手术过程，对于麻醉过程中反复插管的患者，警惕气管水肿的发生；甲状腺肿瘤>3 cm的患者，需重视气管塌陷的风险，发现患者有进行性加重的吸气性呼吸困难、烦躁不安、头部出汗等症状，立即通知医生协助做好气管插管或切开准备。有肺部疾病史、吸烟史的患者，因有痰液窒息的风险，雾化稀释痰液，鼓励咳嗽咳痰，必要时吸痰。吞咽困难、饮水呛咳呕吐的患者，做好解释沟通，遵医嘱使用营养神经药物及止吐药。指导患者术后12 h开始进食，进食时取低头吞咽动作，第一次饮少量白开水，逐渐从流质过度至软食，饮食以清淡温热为宜。发生不适时，鼓励患者说出感受；因病情不能表达时，教患者使用手势，如患者颈部压迫感，可指自己颈部，然后手掌向下压。

2.3.3 切口出血的风险管理 术后颈部适量制动，防止过度屈伸引起出血，常规用冰袋外裹毛巾间歇性冷敷24 h；术后密切观察颈前上胸有无隆起，腔镜甲状腺手术出血量不多时可不表现呼吸困难，而表现为颈前上胸肿胀及波动感，较晚出现窒息[3]。观察引流管有无折叠、扭曲，引流液的颜色及量，24 h内引流血液>100 mL/h时，立即通知医生。合并高血压的患者，密切监测血压变化，防止因剧烈呕吐、咳嗽、颈部过度活动，大小便费力屏气引起的血压增高。本研究中1例患者合并高血压，术后7 h因剧烈呕吐发生切口出血，行手术清除血凝块、处理出血点、止吐，控制血压后出血停止，安全出院。

2.3.4 高碳酸血症及皮下气肿的观察 由于腔镜手术是在CO2压力的维持下完成，术中如气体注入压力不当可造成皮下气肿或纵隔气肿，进而影响患者的呼吸、循环功能，并且可能因大量吸收CO2出现高碳酸血症[4]及血流动力学的改变。因此，术后常规予以低流量(2 L/min)氧气吸入2～6 h，密切监测血氧饱和度，观察患者呼吸频率与节律，发现异常立即通知医生。本组患者无高碳酸血症发生，发生小范围皮下气肿3例，未特殊处理，24～48 h后自动吸收。

2.3.5 手足抽搐膈肌痉挛的风险管理 术后每天监测血钙值，出现口唇面部麻木、手足抽搐的患者，耐心做好解释，消除其紧张恐惧心理。指导患者进食低磷饮食，如蔬菜、大豆类，限制牛奶、鱼类等高磷食物，抽搐发作时静脉推注葡萄糖酸钙。本组中9例出现面部麻木，手足针刺感，2例出现手足阵发性痉挛，经积极解释沟通、对症处理后均缓解，患者情绪稳定。

随着社会的发展，人们的维权意识及健康意识不断增强，对护理质量提出了更高的要求，护理风险贯穿于护理工作的全程，如何对护理工作进行零风险管理是每位临床工作者值得深思的问题，腔镜甲状腺手术是近年开展的术式，护理过程中可出现护理风险事故，并具有高风险水平、不确定性、复杂性等方面的特征[5]，因此，护理人员必须强化风险意识，熟练掌握疾病特征及护理流程，对不同个体的风险识别有预见性，并采取积极有效的风险管理措施。本组58例患者围手术期经个体化风险管理均提高了安全性，促进了护患关系的和谐，患者满意度提高，值得临床推广。