64例Stanford A型主动脉夹层的手术治疗

王 锋 董圣军 刘典晓 吴恩刚 刘宝辉 李 伟 王玉玖

滨州医学院附属医院心脏大血管外科 山东 滨州 256603

Stanford A型主动脉夹层是一种凶险的疾病，死亡率高。孙立忠教授首创的 “全主动脉弓替换+支架象鼻手术”，即“孙氏手术”，规范了手术操作，提高了手术安全性，成为许多心脏外科中心治疗A型主动脉夹层的标准术式。减少出血和保护脏器功能是孙氏手术面对的两个主要问题，如何减少外科出血以及进行有效的脏器功能保护，特别是心肌保护及脑保护，心外科医师一直在不断探索和改进。本研究通过总结64例A型主动脉夹层病例，提出本单位在减少出血及进行脏器功能保护方面的经验方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2018年1月至2019年12月于某院心脏大血管外科行急诊手术治疗的Stanford A型夹层患者64例，其中男性38例，女性26例，年龄为36～72岁，平均为(52.6±2.7)岁。术前均行超声心动图及主动脉CTA检查。所有参与本研究的患者在实验前对本次研究目的及过程均有充分的了解，患者表示自愿参与本次实验，并签署知情同意书，符合医学伦理学要求并经伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉 手术在全麻低温体外循环下完成。术中行双侧桡动脉及下肢足背动脉穿刺监测动脉血压，于前额放置近红外光谱仪探头，术中连续监测局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation， rScO2)。

1.2.2 体外循环方法 经右侧锁骨下横切口，游离出右侧腋动脉；胸骨正中切口，游离无名静脉，常规予以结扎切断。游离主动脉弓三分支血管。肝素化后，58例通过右侧腋动脉缝制8～10 mm人工血管袖，连接22～24 F动脉插管作为灌注管；另6例因在体外循环开始后灌注压力偏高，游离出右侧股动脉并缝制血管袖，行腋动脉及股动脉联合灌注。经上、下腔静脉插静脉引流管，建立体外循环。

1.2.3 主动脉根部的处理 经左、右冠状动脉开口顺行灌注HTK液进行心肌保护。心脏停跳后，首先进行主动根部的操作。我们根据主动脉窦部受夹层累及的情况及有无主动脉瓣关闭不全，采取不同的根部处理方式。根据孙立忠教授对主动脉夹层细化分型，A1型者行“升主动脉替换”或“主动脉瓣交界悬吊+升主动脉替换”； A2型者行“主动脉窦部加固成形术”。我们的具体做法是：首先于主动脉窦内壁衬宽约6～8 mm的“涤纶片”连续缝合，加固主动脉窦壁，悬吊主动脉瓣环的三个交界，行主动脉窦部成形。选取合适的人工血管，形成涤纶片-自体血管-人工血管的“三明治”缝合法缝合。对于主动脉窦部分型处于A3型者，则行“Bentall术”。

1.2.4 降主动脉及主动脉弓部的处理 根部操作完成后，于左颈总动脉缝制荷包，插入灌注管。如夹层累及左颈总动脉，或术前超声提示左颈总动脉有较大的斑块，则向远端进一步解剖至管壁相对正常处横断左颈总动脉，于动脉腔内直接插入灌注管。肛温降至25～28℃时，阻断主动脉弓三分支，行双侧顺行性脑灌注进行脑保护。单泵双管，灌注流量5～10 mL/(kg·min)，根据术中右侧桡动脉压及局部脑氧组织饱和度的监测结果，调整灌注流量。维持右侧桡动脉压在30～50 mmHg，脑氧组织饱和度>55%。

深低温停循环期间，于降主动脉内置入支架人工血管(上海微创有限责任公司，直径26～28 mm)，并与四分支人工血管主干进行吻合。吻合完成后通过分支血管或股动脉灌注，恢复脊髓及下半身脏器血供。在进行充分脑保护的基础上，完成分支人工血管近心端与升主动脉的吻合，首先恢复心肌血供，心脏复跳。我们在进行人工血管吻合时，在血管外衬“条形”生物补片，加固缝合，以降低吻合口的出血风险。心脏复跳后，再依次完成左侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉及无名动脉的吻合。同样，吻合时人工血管外侧衬生物补片。吻合口完成后常规对人工血管进行包埋，并与右心房做内引流。

1.3 术后神经系统功能评估 短暂性神经系统功能障碍(temporary neurological dysfunction，TND)指术后发生延迟苏醒、谵妄、淡漠以及认知障碍，查体无神经定位体征，经治疗后神经功能可恢复。永久性神经系统功能障碍(permanent neurological dysfunction，PND)指一系列脑卒中的表现，颅脑CT或MRI检查有阳性证。

2 结果

全组行升主动脉替换+孙氏手术6例，主动脉窦部成形+升主动脉替换+孙氏手术42例(其中联合冠脉搭桥2例，右侧颈总动脉人工血管转流术1例，二尖瓣成形/替换2例)，Bentall+孙氏手术16例(其中联合冠脉搭桥手术1例，二尖瓣成形/替换手术1例，双侧股动脉人工血管转流手术1例)。全组平均体外循环时间为(270.95±88.68)min，心肌阻断时间为(128.5±44.8)min，选择性脑灌注时间为(20.09±4.25)min。

全组死亡4例，死亡率为6.25%，其中1例术后不苏醒，最终因脏器功能衰竭死亡，1例术后因肾衰竭，肾脏替代治疗无效后死亡，1例高龄患者，术前抗凝治疗，术后因出血导致死亡，1例术后出现菌血症，最终因脏器功能衰竭死亡。

全组术后TND者8例，表现为烦躁、谵妄、延迟苏醒，出院时均恢复。PND者2例，均行颅脑CT证实脑栓塞，出院时遗留语言及肢体功能障碍。2例术后出现脊髓损伤，表现为截瘫，经过积极腰大池引流后均恢复。64例患者术后总的中枢神经系统并发症发生率为18.7%。

对所有出院患者进行随访，于出院前，术后3、6个月及以后每12个月，复查主动脉CTA及心脏彩超，均无主动脉瓣中度及以上关闭不全，无主动脉窦部扩张。

3 讨论

孙氏手术目前是治疗Stanford A型主动脉夹层主要术式，“孙氏手术”中涉及的两个主要问题是如何减少出血，以及如何进行有效的脏器功能保护，特别是心肌保护及脑保护。

在进行孙氏手术时，外科出血最主要是各吻合口的出血，根部吻合口的处理尤为重要，是手术成败的关键。Stanford A型主动脉夹层主动脉窦部往往有不同程度的受累。特别是在夹层急性期，主动脉壁水肿，停机后血管张力增加，吻合口出血风险增大。甚至有主动脉窦部再次发生夹层可能。故主动脉根部的处理尤为重要。孙立忠教授根据主动脉根部病变的情况，将A型主动脉夹层细分为A1、A2、A3型[1]。对于A1型者，主动脉窦部正常，或仅有一个主动脉瓣交界撕脱，无明显主动脉瓣关闭不全。多数医师采取单纯升主动脉替换或同时加做“主动脉瓣交界悬吊”。 对于马凡综合征，或A3型夹层患者，主动脉窦部重度受累，窦管交界结构破坏，并合并严重主动脉关闭不全。往往需采用经典的“Bentall手术”。对于A2型者，在主动脉根部处理方式上虽然存在争议，但多数医师倾向于行主动脉窦部成形。主动脉窦部成形的方式多种多样：范小平等[2]用1～3个“泪滴状”人工血管片，将补片插入撕脱的窦内并固定在主动脉壁上，并悬吊撕脱的主动脉瓣交界纠正瓣叶脱垂，行主动脉瓣窦部重建。刘健等[3]对于A2型夹层，如夹层仅剥离至无冠窦者，采用“鸭舌状”血管片的方法消处无冠窦夹层，窦管交界处以“三明治”法加固吻合；夹层累及窦部范围较广时，采用“三明治”法加固窦管交界并与人工血管近端吻合，或者行DavidⅡ手术。唐杨烽等[4]对于主动脉窦部轻、中度受累者，在夹层之间放置一层毛毡片，同时在主动脉壁内外再各加一层毡片，形成“五明治法”加固主动脉窦壁，然后将加固的主动脉窦壁与人工血管进行吻合。

对于A2型主动脉夹层，我们在处理主动脉根部时采取的方法为：首先悬吊撕脱的主动脉瓣交界，于主动脉窦管交界的壁内衬条状涤纶片，用4-0 prolene线与自体主动脉壁行连续缝合，加固主动脉窦壁，消除主动脉窦部的夹层。然后再将加固的主动脉窦壁与人工血管以“三明治法”连续缝合。我们采用这种根部的处理方式，术中及术后无1例发生根部吻合口难以控制的出血或窦部再次发生夹层。且该操作技术难度小，利于基层医院推广。术后随访1～2年，无主动脉瓣中度以上关闭不全及窦部扩张，近中期手术效果良好。

孙氏手术在进行主动脉弓部远端吻合时，需要深低温停循环，脑保护及心肌保护，成为手术成败的关键因素。据报道，在涉及到主动脉弓部的手术中，中枢神经系统损伤总的发生率为5.5%～33.3%[5]。顺行性脑灌注(antegrade cerebral perfusion，ACP)是比较常用的脑灌注方式，ACP包括双侧和单侧顺行性脑灌注，各单位根据自己的习惯及经验采取不同的灌注方式。本研究采取的左锁骨下动脉及左颈总动脉插管，双侧脑灌注的方式取得了良好的脑保护效果，术后总的中枢神经系统并发症发生率为18.7%。同时，我们在整个手术过程中全程监测脑氧饱和度及双侧桡动脉压力，并根据脑氧饱和度及桡动脉压力结果，调节灌注流量。脑氧饱和度监测是一种无创的、能够反映脑组织代谢情况的监测手段。多个报道证实在主动脉弓部手术中，维持脑氧饱和度绝对值大于55%，术后神经系统并发症显著减少[6-7]。本研究通过术中监测局部脑氧饱和度，在保证脑灌注的同时，也避免了脑组织的奢灌，利于深低温停循环时的脑保护。

除此之外，本研究对主动脉弓人工血管的吻合顺序进行了改进。在完成主动脉弓人工血管的远端吻合后，恢复下半身灌注。因为有双侧脑灌注的存在，保证了脑组织的血供。首先吻合人工血管的近心端，恢复心肌供血。这样缩短了心肌阻断的时间，加强了心肌保护，本研究中心肌阻断时间平均为(128.5±44.8)min。心脏复跳后，再按左侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉、无名动脉的顺序进行吻合。由于分支血管的吻合层次是由深到浅，降低了吻合难度。

综上所述，该院完成的64例急诊A型主动脉夹层手术取得了良好的手术效果，采用的右侧腋动脉缝制血管袖，深低温停循环期间行双侧顺行性脑灌注以及对孙氏手术的一些具体细节进行了改进。这些改进在减少术中出血以及加强脑保护和心肌保护方面做出了有益的探索。