基于慢性疾病轨迹框架的护理干预对高血压脑出血患者护理满意度及自我护理能力的影响

罗连平 冼秋霞 张 玲 汪宇雄

高州市中医院 广东 高州 525200

据报道，高血压性脑出血占所有自发性颅内出血的50%～70%，其发病率和死亡率在所有中风类型中均排名第一[1]。超过30%的幸存者具有不同程度的残疾，这给家庭和社会带来了沉重的经济负担。目前，高血压性脑出血的高风险因素包括：男性、老年人、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高脂血症、脑血管淀粉样变性病、凝血功能障碍和滥用交感药物等[2]。

慢性疾病轨迹框架(Chronic illness trajectory framework，CITF)是由Corbin 和Strauss于1991年首次提出。该模式通过扎根理论形成，发现慢病的治疗、护理、康复是一个复杂的过程，在疾病的不同时期患者状况和需求是不同的，从而护理干预就应该采取个体化、特异性措施来改善患者的疾病进程、延长其寿命和提高其生活质量[3]。为此，本研究利用CITF对高血压脑出血患者进行护理干预，探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2019年10月某院住院的高血压脑出血患者125例。采用抽取密闭信封法，按奇偶数字分为观察组(63例)和对照组(62例)。纳入标准：①符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准，并经CT或MRI证实，由专科医生确诊为脑出血；②符合中国临床高血压的诊断标准，收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg；③意识清醒，神经功能缺损评分≥5分；④有良好的听说读写能力。排除标准：①既往有精神疾病或存在严重认知功能障碍并伴有心、肾、肝等重要脏器严重疾病；②患者的身体功能障碍是由其他疾病引起或先天性造成；③严重失语或构音功能障碍，在协助下也不能很好的识别语言；④住院时间<14 d或没有完成整个干预疗程和数据采集工作。所有参与本研究的患者在实验前对本次研究目的及过程均有充分的了解，患者表示自愿参与本次实验，并签署知情同意书，符合医学伦理学要求并经伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组 借鉴国外Burton[4]研究脑卒中疾病轨迹分期结果及特征，并结合临床实际情况和多位专家的意见，最终确定疾病分为急性发病期、危急期、急性期、稳定期和不稳定期。急性发病期为患者入院到明确诊断；危急期为患者从诊断后至紧急处理或重症监护阶段；急性期为从紧急处理或重症监护病房转到普通病房的第14天为止；稳定期为住院第15天至患者出院；不稳定期为患者出院后一个月。根据每个分期的疾病特征和需求进行干预。

首先，在患者入院时，建立个人档案，内容包括：个人信息、疾病相关资料、电话、住址、疾病分期、干预进程等。其次，发放图文并茂的健康教育手册，并给患者讲解整个干预疗程的目的、意义、干预过程中的注意事项及方法。最后，进行疾病分期的干预方案。急性发病期，主要以语言和行为去安稳患者情绪，提高治疗依从性，针对不同患者的情绪特征，进行相应的心理支持；危急期，人物模拟并配合医疗器具进行演练，举例讲述不良事件发生的后果。相关内容以如何管理疾病进展、各留置管路的维护、目前易出现的问题、如何避免相关事件发生、了解患者内心真实的想法、建立良好的家庭支持等；急性期，创建微信群、设置健康教育模块(以生活小常识为主)，让患者选择感兴趣的模块，家属配合研究者当场演习。在演习的过程中，设置辨别卡片、误区卡片，针对患者存在的不同问题进行具体的干预，包括手机小游戏、听音乐等，通过便利贴、现场记录等方式记录患者的心理状况，转变患者错误认知及行为转变，相关内容以疾病相关知识、规避存在的风险、个体化处理所存在的问题、缓解情绪、树立信念、重塑自我概念为主；稳定期，教患者康复小技巧，以床旁演练、录操作视频方式发给患者微信群、朋友圈、推送疾病相关知识(疾病康复、相关并发症、自我护理技巧)，提示患者增加娱乐生活及病友交流，调动积极性，减少疾病给患者带来的心理问题；不稳定期，通过微信、远程视频、上门家访，定期汇报患者情况，定期推送应对疾病复发的策略、自我评估、康复技能、院后自我护理技能，以如何管理日常活动和行为，帮助患者走出阴影回归正常的生活为主。前4个分期是在院内进行，最后1个分期是在院外进行，通过微信互动，电话回访，如有需要，约定上门服务。

1.2.2 对照组 从病人入院开始，进行神经外科的常规护理和健康教育，医院的随访及复查要求，建立个人信息，发放健康教育手册，进行心理指导。

1.3 评价方法 护理满意度(NSNS)由Thomas 等[5]人开发，主要用于评价患者对护理的满意度。该量表共19个条目，包括护理特点、患者得到的信息、照顾活动、照顾环境等。采用五级评分法，分数越高，护理满意度就越高。自我护理能力测定量表(ESCA)由美国学者 Fleischer和 Kearney根据orem的自我护理理论编制[6]。包括自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平4个维度，共43个条目，五级评分法，分数越高，自我护理能力越强。所有量表在患者入院时、出院时及出院后2个月进行填写，院内由研究人员现场发放并回收，院外通过电话随访完成。纳入本研究的两组患者均完成基本资料的收集及量表的填写。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行处理，主要采用一般资料描述性分析，两组患者比较采用独立样本t检验，患者干预前后护理满意度得分比较采用重复测量的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料情况 两组患者在年龄、性别、文化程度、有无配偶、治疗方式、合并功能障碍数、脑出血部位、出血量、住院时间等基本资料方面比较，差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组患者一般资料情况/n(%)

2.2 患者干预前后护理满意度评分比较 两组患者干预前护理满意度评分比较，差异无统计学意义；观察组患者出院前、干预后的护理满意度评分均高于对照组，P<0.01(见表2)。

表2 两组患者干预前后护理满意度评分 单位：分

2.3 患者干预前后自我护理能力得分 两组患者干预前各维度自我护理能力得分比较，差异无统计学意义；观察组患者出院前、干预后各维度自我护理能力得分均高于对照组，P<0.05或<0.01(见表3)。同干预前比较，两组出院前、干预后各维度自我护理能力得分均呈逐渐增高趋势。

表3 两组患者干预前后自我护理能力得分及各维度得分

3 讨论

3.1 基于CITF的护理干预能够提高高血压脑出血患者护理满意度 护理满意度是指患者对理想的护理照护和实际感受到的护理照护之间的差距[7-9]，当患者的需求未得到满足时，心理会出现落差。目前，针对患者个体化的护理需求，依然无法满足[10-12]，尤其是没有针对性，没有进行整个疾病分期的需求识别和处理。本研究通过对高血压脑出血患者进行慢病轨迹分期的护理干预，发现患者的护理满意度较干预前有很大提高，随着时间的推移，护理满意度也逐渐上升。说明根据疾病分期的特点和需求对患者进行照护，可以增强患者与医护人员的交流及多种信息分享，提高患者遵医行为和护理满意度。

3.2 基于CITF的护理干预能够增强高血压脑出血患者自我护理能力 高血压脑出血患者的照护是持久性的，回到家中，多以居家照护为主，照护负担较重，而照护者又缺乏经验，导致治疗与康复效果不佳[13-15]。相关研究表明,脑卒中患者自我管理行为较差，对照护技能的需求较高[16-18]。自我护理能力的提升能够减轻照护者负担，增加患者康复治疗的积极性，帮助患者重新回归正常生活[19-20]。本研究依据CITF框架，根据患者疾病分期的不同需求给予重点满足。本研究结果发现，观察组患者的自我护理能力，包括自护技能、自我责任感、自我概念、健康知识水平各维度得分较干预前均有所增高，并高于对照组。进一步证明，针对每一种疾病分期所存在的特征性，更有利于满足患者不同阶段的需求，通过疾病分期的针对性指导和交流，能够加深患者对疾病的认知和相关技能的掌握，提升患者自我护理能力的信心。