规范医疗保险报销机制的思考

关冰芳

（汝南县新型农村合作医疗管理委员会办公室 河南 驻马店 463300）

引言

目前我国对于医疗保险体制的重视程度不断的提高，很多的城镇居民都已经进行了医疗保险金的缴纳工作。医疗保险主要是为了给缴纳人员提供一个良好、稳定的就医环境与就医的条件，能够大大的减少缴纳人员的经济压力，为日后居民的稳定生活提供一个医疗保障。因此，需要相关的管理单位完善对应的医疗保险制度，确保医疗保险工作的顺利实施。这其中医疗保险的报销是整个工作中的重要环节，报销的效率与结果直接关系到缴费人员的人身安全以及经济情况。所以需要对医疗保险的报销机制进行不断的完善与创新，从而满足社会发展的需求。

1 目前我国医疗保险报销机制中存在的主要问题

1.1 就医期间故意拖延治疗的时间

国家要求居民缴纳医疗保险，进行医疗保险缴纳主要是为了给缴纳人员提供一种就医的保障。在医疗保险中主要是针对居民的住院以及大病治疗，从而通过报销处理，减轻病人的经济压力。但是一些人群由于为了自身的利益就会借着生病为由，延长住院的时间，从而实现以病养病的目的，还可以获得更高的报销费用与相关的医疗服务。而一些医疗机构为了追求更高的经济收益，以及事不关己的态度，对这一行为存在默许的行为，最终就会导致我国的医疗机构业务压力大大的增加，还会产生医疗资源的浪费问题不断出现。另外，对于其他的就医人员非常的不公平，影响其就医机会以及就医的服务质量。

1.2 骗保与回扣的问题不断的出现

病人与医疗机构之间由于存在亲属或者利益关系就会为了自身的利益进行合谋，一些医疗机构会给病人开一些不必要的药物以及医疗服务，从而医疗机构可获取更多的经济收益，就医人员也可以获取一些利益。这些问题都会导致医疗事业的稳定运行受到不利的影响。这一行为会严重的侵害国家的医疗资源以及其他就医人员的切身利益。另外，还会导致医疗保险的报销机制运行出现问题。所以需要相关的部门引起高度的重视。

2 医疗保险报销过程中导致不规范行为发生的具体原因

2.1 监管的力度以及出发的力度不够

在实施医疗保险的报销过程中导致运行程序以及工作效率出现问题的主要原因就是对于医疗保险的管理以及监督出发力度不够，从而出现很多违法乱纪的行为发生。在我国一些定点的医疗机构主要是公立的，这些公立医院由于缺少相关的管理机制，其看似没有骗保的动机以及理由，因此相关的监管环境比较宽松，存在很多的漏洞。另外，一些病人为了自身的利益着想就会参与到骗保的行为中，从而就给骗保行为的监督管理增加很大的难度。最后，这些医疗的骗保行为的惩罚力度不够，出现骗保行为之后一般都是采取罚款、警告等轻微的处罚，因此也是导致报销不规范问题的主要原因[1]。

2.2 医生病人合谋导致监管的取证难度增加

医疗机构与病人为了自身的利益就会想到通过骗保来增加收入，从而出现骗保的动机。一些医院通过保险基金的定额支付等特点，在临床的治疗中违规诊疗的技术规范，对治疗过程进行非法的分解以及改变，通过病人可以多次住院，获取更多的医保基金。另外，还有一些就医人员对于我国的医疗保障体制认识不够全面，为了眼前的利益，就会与医疗机构进行串通，从而骗取国家的医保基金。还有一些就医人员要求医生非法的开具一些非医保范围内的药物等用品。然后通过医保刷卡进行购买。

2.3 医疗信息不对称，竞争机制不够完善

在医疗费用的报销过程中，获得的公众信息是非常有限的。医疗机构在实施报销的过程中通常不会公布重要的核心信息，因此社会公众根本不能够获得真实、有效的信息以及相关专业知识，从而给监督管理工作带来很大的难度。另外，随着我国医疗行业竞争环境的激烈发展，但是缺少相关的管理机制，因此产生的问题也非常常见。除此之外，一些民营医院与公立医院在竞争的过程中处于劣势的地位[2]。

3 规范医疗保险报销机制的具体措施

3.1 实施严格的一眼分离处理措施

在一些国家中一般采取的是医药分开处理的制度，这样在门诊接受治疗之后，病人需要到普通的医疗机构进行就诊，然后医院开具药方，病人需要根据药方到药店进行买药，而药店与医生之间没有直接的利益关系。而在病人住院治疗的时候，公立医院与病人需要什么药品，就需要药店提供。所有的药品的使用只限于病人住院期间的治疗。药品并不能被病人带离出院，病人出院之后接受康复治疗的药物也是需要自己购买的。

3.2 对医疗保险报销机制的完善

为了保证医疗保险报销运行机制的稳定发展，就需要强化合理的市场竞争机制，保证医疗机构的公平竞争。例如一些西方的国家，在充分竞争的环境下，一些市场上的医疗保险企业比较多，并且相互之间的竞争也更加的激烈，这些保险企业的竞争实力并不强，存在很大的缺陷。为了保障企业竞争实力的增强，以及经济效益的增加，就会对医疗欺诈的行为进行大力的监管与惩罚。通过专业的报销管理人员对报销工作进行处理，从而有效的减少医疗资源的浪费问题发生[3]。

3.3 对个人电子档案的完善

针对于参保的人员需要建立长期的健康状况电子档案，这样有利于医疗机构了解病人的真实身体状态，从而有利于在病人就医的时候掌握其具体的情况。同时，电子档案的建立还可以分散医疗机构的保险风险。通过电子档案资源的的共享，减少骗保行为的发生。还可以为医疗保险的报销监管工作提供很大的帮助。

3.4 加强医疗机构从业人员的职业素养

维护社会稳定的发展过程中从业人员素养属于重要的一项基础内容，为了保证医疗保险事业的健康与稳定就需要加强医护人员的职业道德素养[4]。良好的医德医风是一种维护医疗保险健康发展的重要动力，也是保障医院服务水平的关键。作为医护人员需要加强对专业技术的研究，保证医疗水平的不断提高，形成一种正确的职业观念，防止唯利是图心理的产生，为我国的医疗保险行业健康的发展奠定良好的基础。

4 结语

随着我国社会整体经济发展水平的提高，人们对于生活的追求不在局限于温饱的要求。更高的追求就需要社会给予一定的支出与保障。这其中就医就是影响人们生活质量的关键，由于对市场运行环境要求的提高。我国的医疗保险行业也在更加的完善，这给人们的就医带来了很大的保障，还可以减少医疗压力。因此，很多的城镇居民开始注重医疗保险的缴纳，从而更多享受到医疗的保障。但是在实际的医疗保险报销体制运行的过程中存在很多的不规范行为，这些行为都会严重的威胁到国家的利益，以及医疗体制的稳定运行。所以需要对相关的管理制度进行规范与强化，为我国社会的稳定发展奠定良好的基础[5]。