浅析“互联网+”医保的挑战与对策

魏德萌

（沛县医疗保障局 江苏 徐州 221600）

引言

2018年，国务院颁发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，要求加快整合医疗保障信息系统，实现各部门数据互通共享，拓展在线支付和一站式结算，为参保人员提供便捷服务[1]。国家对互联网加医疗的重视和推动为该项工作的发展带来了新的机会，充分利用信息技术手段，转变传统业务模式，成为了当前医保工作改革的主要方向。

1 “互联网+”给医保工作带来新机遇

医疗保险是各个社会保险险种之中，对信息化技术依赖度最高的，如果没有计算机软件的辅助，便无法进行医疗大数据的处理和分析，从而无法完成参保人的费用支付等一系列复杂计算[2]。依托于人工智能、互联网、区块链、云计算等先进科学技术，医保工作能够取得许多前所未有的进展。

1.1 “互联网+”医保经办

通过借助手机平台、微信公众号、互联网门户等渠道，可以为参保人提供高效便捷的服务内容，许多复杂的业务和手续可以转移至线上办理，同时开通咨询、查询、申报、审核等一系列自助服务。

1.2 “互联网+”医保结算

电子社保卡可以作为支付凭借，通过将手机各类APP和政务服务平台对接医保业务系统，可以实现医保待遇结算和个人账户支付等一系列业务的线上办理[3]。通过异地就医手机备案，能够缓解参保人异地就医时遇到的困难，通过应用电子票据和费用明细，能够简便医保报销模式，优化审核过程。

1.3 “互联网+”智能监控

在大数据和互联网技术的综合应用下，可以将医保智能监控模块植入医保服务进行过程中，实现对医疗行为的全程监控，杜绝医疗乱象，规范医疗行为，确保参保人的就医体验和资金安全。

2 “互联网+”给医保工作带来新挑战

2.1 数据共享难

传统的医疗过程中，各个医院有自己的信息管理系统，互相之间存在数据标准与技术规范不统一的问题，从而给数据共享带来难度，参保人在一家医院就诊后，其他医院不能够有效获取诊疗信息，造成患者重复进行检查，浪费医疗费用和医疗资源[4]。

2.2 数据标准统一难

很多医院在患者就医时都会要求患者办理就诊卡，患者在不同的医院间就医需要办理诸多实体卡。而随着电子医保卡和社保卡的发放和使用，医疗机构在面对支付结算时遇到多种支付介质，支付结算管理出现有一定难度。

2.3 支付安全监管难

现如今随着支付渠道的增加，患者可以通过各类手机APP或公众号完成支付过程，给医院对资金的监管工作提升了难度，医院需要不断完善信息系统，不仅要能够兼容各类支付渠道，还要能够实现对支付过程的严格把控，保证资金安全。

2.4 就医结算问题多

为进一步优化参保人异地就医服务，目前各地陆续开通了异地就医网上备案，参保人通过手机进行简单操作后，经过审核便可在异地完成就医过程和参保支付，异地就医问题会增加医院结算难度。

2.5 信息安全保障难

医保信息系统与各类定点医药单位之间均有紧密联系，医保数据库中包含了海量的参保人数据，必须在保管好数据内容、防止数据泄露的同时，定期对数据内容进行大数据分析，从而为有关部门的医保相关决策提供数据支持[5]。

3 措施及建议

3.1 构建多元化医药健康服务体系

医药卫生领域应当充分借助和发挥互联网技术的优势，不断推进智慧医疗体系的建设，优化和完善医疗服务模式，广泛开拓患者就诊渠道，不断提升诊疗服务供给，提升宝贵医疗资源的利用率，降低患者医疗成本。

3.2 建设医药信息一体化服务平台

加快建设医药信息编码标准化，通过统一国家标准的制定和推广，不断规范各地医疗系统的数据利用过程。通过一体化服务平台的建设，实现跨区域医疗机构共享患者信息，为患者在不同地区就诊提供技术和信息保障。

3.3 推进医保付费方式改革优化

充分利用大数据、云计算、区块链等科学技术，结合各地发展水平，建立医保付费机制，完善医疗质量评估和医护人员工作绩效管理，推动医保监控系统的建设和使用，结合国家智能监控指标体系，完善资金监管，保障医保基金的支出合理性。

3.4 开通便捷异地诊疗保障渠道

不断研究和探索电子医保卡、网络医保凭证和身份证作为支付介质的方法与方案，拓展异地就医结算方式，结合各地具体情况不断优化异地就医流程，取消不必要的手续和过程，妥善处理参保人异地就医相关问题，提升费用报销及时性。

3.5 推进个人医疗信息安全立法

应当更多的关注个人医疗信息安全的问题，在医保部门收集和存储参保人就医用药信息的同时，要做好医疗监控和隐私信息保密工作。国家要加快推动个人信息安全立法，出现泄密事件要严格追究相关责任人。

4 结语

本文的研究阐述了“互联网+”给医保工作带来的新机遇和新挑战，从服务体系、信息平台、付费方式、异地诊疗、安全立法五个方面提出了相应的措施和建议，相信在业内的不断努力下，“互联网+”医保一定会取得更加完善的发展效果与应用空间。