吲哚菁绿在肝胆外科领域的应用现状及展望

张树庚，刘连新

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)肝胆外科，安徽 合肥 230001]

肝脏外科在百年的演进历程中，逐步从早期的楔形肝切除走向了精准肝切除。保证切缘的以肝段为本的解剖性肝切除不仅能够有效预防同一肝段内肿瘤的复发，而且对于防止近切缘肿瘤的复发有着重要意义。肝脏恶性肿瘤细胞多沿门静脉流域转移，由于肝脏门静脉系统和肝静脉系统的结构是拓扑式的，对于门静脉变异复杂的肝段，我们仅依靠缺血线、肝静脉和肝内韧带为指引很难做到对荷瘤肝段的门脉系统进行完整切除。同时，肝细胞癌的发生是多中心起源的，约20%肝细胞癌的复发出现在远切缘肝段[1]。吲哚菁绿在肝胆外科领域不仅能够辅助术者进行肝段边界的示踪，而且联合应用术中超声技术对于位置表浅的小肝癌检出也有着一定的优势，同时其在肿瘤淋巴结转移灶检出方面也极具应用前景。

一、吲哚菁绿在胆道外科领域的应用

肝脏是吲哚菁绿摄取和排泄的重要场所，肝脏对于游离吲哚菁绿的摄取率可以达到96%，循环系统中游离的吲哚菁绿回流至肝脏后，通过窦周间隙表面的有机阴离子转运多肽(OATP1B1/3)和钠离子/牛磺胆酸盐转运蛋白多肽(NTCP)转运至肝细胞内部，一部分经多药耐药蛋白分子(MDR3)的介导排泄至胆道，一部分则回流至窦周间隙，再次被肝细胞摄取[2]。虽然肝细胞对于吲哚菁绿的排泄率只有7 nmol/min，但是吲哚菁绿可以和胆管中的白蛋白和脂蛋白进行结合，因而对于肝外胆道的示踪有着很好的效果。腹腔镜胆囊切除术是目前临床应用较为广泛的术式，腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤的发生率为0.4%～0.7%，单孔腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤的发生率为0.72%[3]，尤其粘连较重、解剖变异复杂的胆囊切除手术中，胆管解剖结构的精确辨别对于预防术中胆管损伤有着重要意义。通过静脉注射吲哚菁绿(0.05 mg/kg)的方式，可以辅助术者在术中对于肝外胆道结构进行更精准地辨别[4]。如果急性胆囊炎病人在术前进行了经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)，在术中通过引流管注射吲哚菁绿5 ml(2.5 mg/ml)的方式同样可以对肝外胆管进行清晰地显示，并且对于肝门部胆管的识别更有优势[5]。而经胆囊和胆管穿刺进行肝外胆管示踪时，容易因为胆汁和吲哚菁绿的渗漏干扰术者对于肝外胆管结构的判断。吲哚菁绿不仅可以应用于肝外胆道显影方面，而且可以进行肝切除创面胆漏情况和肝脏胆汁代谢情况的评价。经胆管注射吲哚菁绿5～10 ml(0.025～0.25 mg/ml)的方式对肝切除创面胆漏的检查有着很好的效果[6]，并且通过静脉注射吲哚菁绿1.5 ml(2.5 mg/ml)的方式对判断移植肝脏胆汁分泌情况有一定的帮助[7]。

二、吲哚菁绿在肝脏外科领域的应用

外科医生在应用吲哚菁绿进行胆道显影的过程中，发现吲哚菁绿对于肝脏肿瘤同样有着很好的示踪效果，进而开始了吲哚菁绿在肝脏外科领域应用的探索。Ishizawa等[8]发现吲哚菁绿在术中对于位置表浅的肝细胞癌和结肠癌肝转移灶的识别有着很好的效果，并且不同分化程度的肝细胞癌可以表现出不同的荧光状态。高分化的肝细胞癌常表现肿瘤切面均匀的荧光显影，而低分化肝细胞癌、胆管细胞癌、结肠癌肝转移灶的肿瘤切面常表现为环状荧光。这种现象可能与有机阴离子转运多肽等转运分子的表达水平差异相关，同时肿瘤对于周围胆管的压迫引起胆汁排泄障碍也可能是导致肿瘤切面环状荧光出现的重要原因[9]。结合术前影像学资料、术中超声技术和吲哚菁绿融合影像技术对于肝脏肿瘤切除范围和切缘的控制有着重要的意义，同时这种多模式联合的技术对于术前未检出的小肝癌，以及腹腔转移灶的探查也有很好的提示作用。由于现在的术前超声可以对肝硬化程度进行较为准确的评估，所以更有利于术者对病人进行术前给药剂量的控制，对于肝脏质地较好的病人推荐在术前2～4 d，经外周静脉给予0.05～0.5 mg/kg，而对于肝硬化较重的病人推荐将吲哚菁绿注射时间提前至术前5～10 d。

近年来，外科医生对于解剖性肝切除做了很多探索，保证切缘的以肝段为本的解剖性肝切除术不仅能够减少近切缘肝段内肿瘤的复发，而且在理论上可以使肝细胞癌病人获得更长的远期生存。而由于肝细胞对于吲哚菁绿的代谢速度较慢，与亚甲蓝进行肝段染色比较，其能获得更持久的肝段边界显示，并且在肝实质深部同样可以获得清晰的肝断面指引，使得外科医师除了缺血线、肝静脉、肝脏韧带外，多了一种肝脏内部的“路标”，对于目标肝段的门脉流域可进行更好地指引，使手术的切除范围更符合肿瘤生物学行为。随着对吲哚菁绿染色技术的不断探索，对于正染和反染的技术应用形成了初步的共识，对于单一肝段和亚肝段，仅由1～2支肝蒂供应的肝段染色更倾向于应用正染的方法，推荐经目标肝段门静脉穿刺注射吲哚菁绿5 ml(0.025～0.05 mg/ml)。而对于由≥3支肝蒂供应的肝段、联合肝段、半肝的切除更倾向于应用反染的方式进行肝脏离断平面的引导，推荐经外周静脉注射吲哚菁绿1 ml(2.5 mg/ml)，并且在进行反染时更推荐通过鞘外法阻断肝蒂[10]。同时，吲哚菁绿融合影像技术可以根据荧光强度对静脉回流阻塞肝段的门脉摄取率进行术中评价，从而更精确地评估病人的剩余功能肝脏体积，并且可以辅助术者评估是否有必要进行肝静脉重建[11]。

三、吲哚菁绿在淋巴结示踪方面的应用

Satou等[12]发现应用外周静脉注射吲哚菁绿(0.5 mg/kg)的方式可以对肝细胞癌淋巴结转移灶很好地示踪，灵敏度超过90%。目前，双表型肝细胞癌逐渐受到了肝胆外科医生的关注，双表型肝细胞癌有着更高的恶性程度和转移潜能，淋巴结转移率可达到10%[13]。这类病人术前常表现为术前甲胎蛋白(AFP)、CA19-9均高于正常水平,而对于AFP、CA19-9均高于正常水平的肝细胞癌病人应用吲哚菁绿进行术中淋巴结示踪和清扫可能对于改善双表型肝细胞癌病人的预后有一定的价值。

四、吲哚菁绿在分子生物领域的研究进展

我国肝细胞癌病人常合并有不同程度的肝硬化，而部分肝硬化结节在吲哚菁绿染色过程中也会表现为不同程度的荧光，同时吲哚菁绿在进行前哨淋巴结示踪过程中也较难分辨转移性淋巴结和炎性肿大的淋巴结。因此，提高吲哚菁绿对于肿瘤示踪的敏感性和特异性仍是目前亟待解决的问题。应用聚乳酸-聚乙二醇共聚体将TMTP1抗体与吲哚菁绿结合，可以提高吲哚菁绿对于宫颈癌的淋巴结转移和远处转移灶示踪的敏感性和特异性[14]。吲哚菁绿示踪过程中假阳性情况的出现主要是因为吲哚菁绿与蛋白的结合是非特异的，利用肿瘤特异性抗体修饰的吲哚菁绿可以有效提高其对肿瘤示踪的敏感性和特异性。Li等[15]通过共价结合的方式构建了精原蛋白17抗体-吲哚菁绿复合物，并发现其对动物模型中肝细胞癌皮下瘤的示踪有着很好的特异性。而利用吲哚菁绿在肿瘤中代谢缓慢的特点，应用纳米技术将索拉非尼和吲哚菁绿进行重组，可以进一步提高肿瘤内部的药物浓度[16]，进而改善肝细胞癌病人的预后。此外，荧光剂与放射性示踪剂的组合可以提高肿瘤病人术前分期的准确性，进一步优化肿瘤治疗方案的选择。

五、吲哚菁绿在肝胆外科领域应用前景展望

目前，吲哚菁绿在肝胆外科领域的应用仍处于探索阶段。首先，肝门板内血管内左右肝段的交通以及肝细胞对于回流至窦周间隙内吲哚菁绿的重吸收，导致应用吲哚菁绿进行肝段染色时，染色的肝段体积与实际肝段体积有一定的偏差。而随着肝细胞吲哚菁绿代谢研究的逐渐深入，如利福平这些吲哚菁绿代谢抑制剂的应用有望在一定程度上减缓吲哚菁绿在肝段间的弥散速率，给予外科医师更精准的术中肝断面指引。其次，吲哚菁绿在肝移植病人术后动脉栓塞和术中血管、胆管吻合的评价方面的作用仍需要更多高质量文献证据支持。另外，对于存在梗阻性黄疸的肝细胞癌病人，如何合理应用吲哚菁绿仍是需要解决的问题。总之，吲哚菁绿作为一类安全有效的近红外示踪剂在肝胆外科领域的应用具有很多优势，并且有着良好的应用前景，但同时也要客观地认识其在现阶段应用过程中存在的局限性，从而使得更多病人能够从中获益。