经尿道手术治疗尿道闭锁(10年经验总结)

徐明振，陈书练，张 能，崔 伟，罗 旭

(遵义医科大学附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099)

尿道闭锁的治疗是临床泌尿外科难题之一，国内指南推荐采用尿道端-端吻合术或对于狭窄段较短(<1cm)可选择尿道内切开术，美国泌尿外科协会(AUA)指南推荐行尿道成形术，但因其经尿道手术治疗数据有限，治疗方式仍有一定争议。2010年1月至2019年12月，我院采用经尿道手术治疗的31例患者疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共31例，3例手术失败中转开放尿道成形手术，28例男性患者成功行经尿道手术方式，其中2例术后失访排除，共纳入26例，年龄16～64岁，平均年龄45岁。病程3～13个月。病因分类：均为外伤导致尿道闭锁病例。术前经尿道造影证实尿道闭锁，膜部闭锁19例，球部闭锁7例；闭锁长度0.5～3 cm，平均1.25 cm。所有患者本次术前均已行膀胱造瘘术。尿常规或尿培养提示有感染者术前抗感染治疗。

随访时间2月～8年，平均47个月。随访方式为电话随访，随访内容包括国际前列腺症状评分表(IPSS)及是否有并发症出现。对有复发症状(IPSS总分大于7分)或影像学表现尿道狭窄的定义为狭窄复发。复发时间定义为以下3段时间中最短的1段(①从手术日期到主观复发症状出现的时间；②从手术日期到影像学显示狭窄复发的时间;③从手术日期到再次手术干预的时间)。自觉排尿满意或最大尿流率≥15 mL/s为排尿通畅。

1.2 方法 手术取膀胱截石位，麻醉生效后，拔出膀胱造瘘管，尿道探子或输尿管镜经膀胱造瘘管于尿道内口进入尿道至闭锁段，经尿道外口置入尿道内切镜至闭锁段，助手晃动尿道探子或以输尿管镜光源引导，部分病例需手指经直肠辅助引导，在其引导下用冷刀沿多方向(大多为11、12及1点钟方向)放射切开或钬激光切开闭锁段，然后，在斑马导丝或输尿管导管引导下继续冷刀内切，切开3、6、9、12点，闭锁段较长或瘢痕较厚的使用钬激光切除瘢痕组织；充分切开闭锁段尿道，冲水观察其弹性和远近端尿道轴线，部分病例再用等离子电切镜行局部电切，直至F26号外鞘的电切镜可以顺利进入膀胱，冲出切除物及血凝块，导丝引导下留置F20导尿管。

术后留置导尿并保持通常，常规予以止血、抗感染等对症治疗。留置导尿管4～6周拔出，其3例间断留置尿管5～6月。拔出尿管后行尿道扩张，扩张次数及间歇时间视扩张后排尿状况决定，扩张≤10次10例，11～20次6例，21～30次5例，平均14次。

2 结果

28例患者顺利完成手术，平均手术时间89 min，平均术中出血量37 mL；26例经尿道手术病例获得有效随访,随访比例93%(26/28)，我们通过SPSS®(v22)应用Keplan-Meier法分析随访时间术后无狭窄率(见图1)。26例术后总体排尿通畅率77%(20/26)；15例单次经尿道手术后排尿通畅，单次术后无狭窄率79%(15/19)；7例术后复发，其中4例第2次经尿道手术后排尿通畅，再次术后无狭窄率67%(4/6)；1例3次经尿道手术后排尿通畅。共有4例最终选择性开放手术治疗，2例目前仍留置膀胱造瘘管。术后出血2例，1例非手术治疗，另1例内镜下止血；1例术后1周出现附睾炎，予以抗感染2周恢复出院。针对远期并发症，本次随访主要包括勃起功能障碍(ED)、尿失禁及尿瘘等。3例述受伤后ED，1例述复发后外院行开放手术治疗后ED，余未见明显并发症出现。

表1 经尿道手术结果

表2 尿道闭锁长度与预后

图1 Kaplan-Meier曲线预测经尿道手术后的无狭窄率

3 讨论

临床上尿道闭锁多为骨盆骨折及骑跨伤所致，与伤后局部尿道连续性中断、局部瘢痕愈合有关，针对尿道闭锁的专题报道较少，在外科治疗中较尿道狭窄更为棘手[1]。据AUA 2016年男性尿道闭锁诊疗指南及最新相关报道显示，开放手术治疗尿道狭窄及闭锁成功率约91.2%[2]，为目前尿道闭锁一线治疗方案，也是国内大多医生公认的疗效较好的治疗方式，由于其对患者创伤大，可重复性差以及对医生技术水平要求较高，限制了开放手术在全国普及。相对来说，经尿道手术以其操作简单、并发症少及创伤小等优点仍是目前绝大多数泌尿外科医师首选治疗方案[3]。近年来，相继有采用KTP/532激光[4]、超脉冲等离子体[5]及钬激光[6]经尿道直视下治疗尿道狭窄及闭锁的报道，治疗效果满意。但报道病例数较少，大多缺乏长期随访，本报道为第1次较长期尿道闭锁腔内治疗随访数据。

根据本次随访结果，总体无狭窄率约77%(20/26)，1次术后无狭窄率为79%，与Fallah Karkan等[7]结论相似，但也有报道术后无狭窄率仅30%甚至低于10%等[8]。本研究第2次术后成功率67%。行3次经尿道内切开手术的仅有 1例，目前随访38个月，未见狭窄复发征象。3次经尿道手术患者数量少，仍需大宗病例进一步验证其治疗效果。与Santucci[9]报道的多次尿道内切开术后无狭窄率接近0的结果有显著差异。我们考虑可能有以下原因：①术后留置导尿时间不同，我们常规术后留置导尿4～6周，与Pal报道的术后留置导尿5d不同[8]；②术后尿道扩张；我们术后常规嘱患者行尿道扩张1年左右，与国外报道的自行用18F导尿管尿道校准不同；③其它不同如人种差异，有报道称美洲人种瘢痕增生较显著[10]；其它未知差异待进一步研究。

有证据表明随着经尿道手术次数增加术后狭窄复发率也随之增加[8-9]，本研究第2次手术复发率约33%，明显高于第1次手术后复发率(21%)。这可能与多次尿道手术造成更多的正常尿道组织被破坏或瘢痕增生严重有关[11]。由于第2次内切术后很少有人再愿意接收第3次或更多次的尿道内切手术，本次研究仅有1例行了第3次经尿道内切手术，病例数较少，不能真实反应实际的复发率。

既往研究表明狭窄及闭锁长度是尿道内切开后复发的危险因素[8]，Hafez研究发现狭窄长度小于1 cm的术后复发率仅为6.6%，远远低于狭窄长度大于1 cm 50%的术后复发率[12]，本次研究也证实了这一事实。

另外我们发现，在所有复发病例中，平均复发时间为6个月，中位复发时间为6个月，与Santucci[9]报道的复发时间相近，仅有1例复发时间超过1年，余均在1年内复发；所有未复发病例平均随访时间53个月，且均超过半年，最长随访时间约96个月。因此我们认为术后半年内为复发高峰期，超过半年复发的机率明显降低，术后超过1年，几乎不复发。

综上所述，我们认为：①术前明确诊断及充分的术前准备是保证手术成功的基础。通过尿道造影及膀胱镜等可明确诊断，若闭锁长度过长或两端端移位，手术失败可能性大，若有假道形成建议开放手术，彻底切除假道[2]。②为避免损伤过多正常尿道上皮甚至造成假道，在打通闭锁段时，应遵循“三线一面”法，即以肚脐与耻骨中点连线、尿道探子及内切镜三条线在一个平面上，以保证准确切开尿道闭锁段[13]。同时后尿道闭锁冷刀切开闭锁段时应尽量以9-3点方向切开，避免损伤直肠，而前尿道闭锁及狭窄应尽量减少12点方向切开深度，以减少尿外渗及海绵体损伤等并发症[14]。③术后留置导尿，为尿道上皮修复提供支架，术后尿道上皮修复一般约需3周，生长1圈约需6周时间，建议留置导尿一般4～6周为宜。④拔除尿管后常规嘱患者规律行尿道扩张1年，因为尿道扩张是防止术后复发的重要手段，1年后复发的几率明显减少[13]。

经尿道手术治疗尿道闭锁成功率较高，手术安全有效，配合术后尿道扩张，长期疗效满意，适合临床应用。但由于尿道闭锁病例较少见，仍需大宗病例验证。