冠状动脉非动脉粥样硬化性急性心肌损伤患者的临床特征

王正龙，张 巍，许 娟，邱明仙，刘志江，陈攀科，马 帅，石 蓓

(1.遵义医科大学附属心血管病医院 心内科，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学附属医院 肾内科，贵州 遵义 563099)

冠状动脉非动脉粥样硬化性心肌损伤(Myocardial injury with non-atherosclerotic coronary arteries,MINACA)是一组异质性疾病，其病因多样，治疗策略和预后有显著的差异[1-2]；因此，对于MINACA患者应尽可能识别其病因，进而给予个体化的治疗策略，以进一步改善MINACA患者的预后。研究显示，心肌炎(Myocarditis)、心肌桥(Myocardial bridge,MB)及冠脉痉挛(Coronary artery spasm,CAS)是MINACA较为常见的病因[1-2]；然而，关于这三者间有何临床特征，目前鲜见相关文献报道。基于此，本研究通过回顾性分析急性心肌损伤(Acute myocardial injury,AMI)患者的资料，以探讨不同病因所致急性心肌损伤患者的临床特征，尤其是心肌炎、心肌桥及CAS这三者的临床特征，以期为MINACA患者的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为2015年1月1日至12月31日于本院诊断为急性心肌损伤并急诊冠脉造影(Coronary angiography,CAG)的全部患者，急性心肌损伤的诊断参照2012年由ESC/ACCF/AHA/WHF发布《第3版全球心肌梗死的定义》[3]。

1.2 研究方法、分组、诊断标准、资料收集、观察指标及伦理声明 (1)方法：本研究为回顾性调查研究。(2)分组：根据心电图及急诊CAG，并结合患者的临床特征，所有急性心肌损伤患者分为以下6组：①心肌炎；②心肌桥；③冠脉痉挛；④其它原因；⑤NSTEMI；⑥STEMI。(3)诊断标准：心肌炎及心肌桥的诊断参照2013ESC《欧洲心脏病学会心肌和心包疾病工作组的立场声明》[4]；冠脉痉挛的诊断参照2015年发布的《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》[5]；其它原因定义为除心肌炎、心肌桥、冠脉痉挛、NSTEMI及STEMI患者外所有的继发性心肌损伤患者，包括主动脉夹层、肺部疾病如肺栓塞、血管疾病、急腹症如急性胰腺炎、肌病如重症肌无力、心血管疾病如快速心律失常及心力衰竭等患者。(4)资料收集：资料收集具体项目及内容参照文献报道[6]。(5)观察指标：各组临床特征分布情况。(6)伦理声明：本研究为回顾性调查研究，向伦理委员会申请了知情同意豁免。

2 结果

2.1 急性心肌损伤患者的构成情况 根据入选标准，共有592例患者诊断为急性心肌损伤，其中401例患者为STEMI(67.8%)、125例患者为NSTEMI(21.1%)、66例患者为MINACA(11.1%)。在MINACA患者中，急性心肌炎11例(1.9%)、心肌桥10例(1.7%)、冠脉痉挛9例(1.5%)、其它因素36例(6.1%)。

2.2 一般临床资料结果 结果显示，年龄心肌炎组(47±5)岁及冠脉痉挛组(46±10)岁低于NSTEMI组(60±13)岁、STEMI组(62±12)岁、心肌桥组(57±10)岁及其它组(59±12)岁，P<0.05；胸痛时间STEMI组(10±11)h、心肌炎组(12±5)h及冠脉痉挛组(8±9)h低于NSTEMI组(29±76)h、心肌桥组(47±69)h及其他组(54±88)h，P<0.05；服药情况NSTEMI组阿司匹林95.0%、P2Y12抑制剂94.0%、他汀类96.0%、ACEI类61.0%及β受体阻断剂74.0%，STEMI组阿司匹林90.0%、P2Y12抑制剂90.0%、他汀类92.0%、ACEI类48.0%及β受体阻断剂66.0%高于心肌炎组阿司匹林9.0%、P2Y12抑制剂9.0%、他汀类27.0%、ACEI类9.0%及β受体阻断剂9.0%，心肌桥组阿司匹林40.0%、P2Y12抑制剂30.0%、他汀类50.0%、ACEI类20.0%及β受体阻断剂20.0%，冠脉痉挛组阿司匹林67.0%、P2Y12抑制剂33.0%、他汀类67.0%、ACEI类22.0%及β受体阻断剂33.0%及其他组阿司匹林25.0%、P2Y12抑制剂22.0%、他汀类31.0%、ACEI类17.0%及β受体阻断剂22.0%，P<0.05(见表1)。

结果显示，6组在性别(男性)，心率，收缩压，舒张压，吸烟史，高血压史，糖尿病史，血脂异常史，冠心病史及家族史方面差异无统计学意义。

表1 急性心肌损伤患者一般临床特征结果

2.3 实验检查结果 结果显示，6组在心肌损伤标志物(包括超敏肌钙蛋白、肌红蛋白及CK-MB)，血常规(包括白细胞总数，血红蛋白浓度及血小板计数)及EF方面有统计学差异，P<0.05；而在肌酐和血脂水平(包括总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及甘油三酯)方面差异无统计学意义(见表2)。

表2 急性心肌损伤患者检查结果

2.4 冠脉结果 结果显示，6组在冠脉病变闭塞情况(闭塞程度、完全闭塞及TIMI分级)，冠脉病变血管分布(LM、LAD、LCX、RCA及其它)，冠脉病变类型(单支及多支)及血栓负荷(血栓抽吸及替罗非班的使用)方面有统计学差异，P<0.05(见表3)。

表3 急性心肌损伤冠脉结果

2.5 急性心肌损伤患者院内预后结果 结果显示，6组在住院天数，全因死亡，心衰，休克，出血，输血及全因事件方面有统计学差异，P<0.05(见表4)。

表4 急性心肌损伤患者院内预后结果

3 讨论

心肌炎、心肌桥、冠脉痉挛及其他继发因素作为MINACA较为常见的病因，既往有相关研究分别报道某个疾病的临床特征，然而，鲜见将上述4者与STEMI和NSTEMI的临床特征共同呈现的报道。

首先，关于MINACA的患病率，不同的研究其结果有所差别(6%～15%)[1,2,7-9]。Dreyer等研究显示，MINACA的患病率约为6%[7]，Tomasz Rakowski等研究显示，MINACA的患病率约为7.8%[1]，Pasupathy等报道，MINACA的患病率约为11%[8]。2017年，ESC关于非阻塞性心肌梗死的立场声明中显示，MINACA的患病率约为11%[2]，而Abdu等研究中提到，MINACA的患病率高达15%[9]。本研究结果显示，所有继发性急性心肌损伤为11.1%，其中急性心肌炎为1.9%，心肌桥为1.7%，冠脉痉挛为1.5%，其他继发因素为6.1%。因此，本研究结果与2017年ESC的立场声明基本一致。

其次，关于MINACA的临床特征，2017年ESC的立场声明中指出，MINACA患者年龄更轻，女性更常见[2]；国内苏斌杰等报道，MINACA患者年龄更小,女性多见,合并危险因素更少[10]。然而，本研究结果显示，不同病因所致的MINACA患者，其临床特征有显著的差别：①心肌炎：就心肌炎的患病率而言，2017年ESC立场声明显示，心肌炎的患病率占所有MINACA患者的33%[2]；而本研究显示，心肌炎患者占所有MINACA患者的16.7%(11/66),这可能与本研究对MINACA患者未采用磁共振检查，从而减少了心肌炎患者的识别。国内李文远的研究显示，心肌炎患者更年轻，男性常见，血脂异常更少、血象及肌钙蛋白升高更明显、心包积液更多[11]。本研究显示，患者更年轻，性别无明显差别，生命征(血压及心率)相对较稳定，心血管危险因素(吸烟、高血压病史、糖尿病病史、血脂异常病史、冠心病病史及冠心病家族史)更少，心肌损伤标志物、血脂水平、肾功能等与NSTEMI患者相似，院内预后较好。②心肌桥：Podolec等研究显示，心肌桥患者更年轻，有更少的合并症及心血管危险因素，冠脉病变以前降支最常见(97.11%)[12]。本研究显示，心肌桥患者性别、年龄与STEMI、NSTEMI及其他继发因素的患者相似，胸痛时间更长，生命征(血压及心率)相对较稳定，有部分心血管危险因素如糖尿病病史及血脂异常病史，心肌损伤标志物升高程度较低，白细胞计数更正常，冠脉病变以前降支最常见，院内预后较好。③冠脉痉挛：关于冠脉痉挛的临床特征，2017年ESC立场声明提到，冠脉痉挛患者常有反复发作静息胸痛并一过性心电图改变[2]；Baek等比较了冠脉痉挛性心肌梗死与动脉粥样硬化性心肌梗死2年预后，发现冠脉痉挛性心肌梗死比动脉粥样硬化性心肌梗死的不良事件更少，然而，两者在总死亡及非致命性心肌梗死方面无差别[13]；沈玉祥等研究显示，冠脉痉挛患者，男性更常见，冠脉病变以右冠脉更常见[14]；本研究显示冠脉痉挛患者男性更常见，心率更慢，吸烟及血脂异常病史更常见，其他心血管危险因素(高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史及冠心病家族史)比NSTEMI更少见，心肌损伤标志物介于STEMI和NSTEMI间，冠脉病变以右冠脉最常见，院内预后比STEMI和NSTEMI好，而比心肌炎和心肌桥差。④其它继发因素：关于其他继发因素致急性心肌损伤患者的临床特征，目前鲜见相关研究。本研究显示，该类患者性别及年龄与STEMI和NSTEMI相似，生命征(血压及心率)相对较稳定，胸痛时间最长，心血管危险因素(包括吸烟、高血压史、糖尿病史、血脂异常史、冠心病史及家族史)更少，心肌损伤标志物、血脂水平、肾功能等与NSTEMI患者相似，心功能较差，院内预后比STEMI和NSTEMI好，而比心肌炎和心肌桥差。

综上所述，继发性急性心肌损伤患者患病率为11.1%，其中急性心肌炎1.9%，心肌桥1.7%，冠脉痉挛1.5%，其他继发因素为6.1%；不同病因的MINACA患者，有其自身的临床特征。