Orem自理模式对中国老年痴呆患者干预效果的Meta分析

刘 义，申旭波，周远忠，刘 俊

(1.遵义医科大学 公共卫生学院，贵州 遵义 563099；2.贵州省第二人民医院 老年科，贵州 贵阳 550002)

老年痴呆泛指发生在65岁以后的各种痴呆，包括阿尔茨海默病、血管性痴呆和混合型痴呆等类型[1]。中国是世界上老年痴呆患者最多的国家，在老龄化快速发展的情况下，高额的养老和医疗费用，以及长期照料所需的人力、设施，给中国家庭和社会带来严峻挑战[2]。目前老年痴呆发病机制尚不明确，且缺乏有效的治疗手段。随着病情的发展，患者日常生活自理能力会逐渐丧失，需要借助他人的照料，以维持生命。药物治疗虽能在一定程度上延缓痴呆的进展速度，可是不能逆转病情。因此，目前对痴呆治疗和照料的主要工作在于提高患者的生活质量。Orem自理模式是由美国护理专家Orem提出，其理论是让患者通过调整自理方法，修正日常生活常规，形成新的自理技巧，以满足自理的需要。通过完全补偿系统护理、部分补偿系统护理及安全护理等三个步骤对老年痴呆患者护理[3]。根据患者残存的认知功能及生活自理能力有针对性地选择相应的自理模式。近年来Orem自理模式运用到老年痴呆的相关研究较多，但结果不尽一致，甚至相互矛盾。因此，本研究使用Meta分析的方法对Orem自理模式在我国老年痴呆患者中护理的干预效果进行评价，为此类患者选择护理模式提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 运用计算机检索数据库：PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库(Sinomed)、维普信息资源系统(VIP)、万方数据库(Wanfang)及中国期刊全文数据库(CNKI)，检索时间均从建库至2020年1月。以“Orem/奥瑞姆/自理模式/自理理念/自理学说/痴呆/阿尔茨海默”为检索词，检索字段包括：主题词及关键词，英文检索式为：(cognitive dysfunction,dementia*,Alzheimer*,cognitive impair*,cognitive disorder*,memory impair*,and memory disorder*) and orem，对检索得到文献引用的参考文献列表进行浏览。

1.2 文献纳入的标准 纳入标准包括：(1)研究对象根据临床诊断标准诊断为老年痴呆患者，包括阿尔茨海默病、血管性痴呆和混合型痴呆等类型；(2)干预措施：观察组采用Orem自理模式，依据患者在各方面的自理活动能力给予不同的护理系统：完全补偿系统护理(饮食护理、口腔护理、关节活动康复护理、基础预防性护理、并发症预防护理等)，部分补偿系统护理(日常训练、睡眠护理、安全防护等)，支持教育系统(家庭支持、情感支持等)；(3)对照组采用常规护理模式，常规护理的方法为 ：对患者进行日常生活护理，对患者的各项生命体征进行观察。采用常规护理，患者入院后对其进行健康教育，辅导使用正确的方法用药，并在此基础上改善饮食及日常活动习惯等；(4)结局指标须含下列指标中的1项：简易智力状态检查量表(MMSE)、日常生活评定量表(ADL)或老年痴呆生活质量评估量表(QOL-AD)；(5)研究类型为随机对照试验。

1.3 文献排除的标准 (1)合并严重心、肝、肾或其它神经疾病的患者；(2)合并癫痫、恶性肿瘤等疾病 ；(3)重复文献；(4)个案报道、经验总结类或综述文献；(5)非老年痴呆的研究；(6)非随机对照研究文献；(7)结局指标缺失：无MMSE、ADL或QOL-AD量表结果；(8)无法提取原始数据的文献。

1.4 文献筛选流程 由两名受过专业培训的评价员(刘义、刘俊)对文献分别进行筛选、独自提取资料后进行交叉核对。如有不同观点及疑惑者，提请申旭波、周远忠讨论以解决问题。使用NoteExpress管理软件对检索获得的所有文献进行去重及初筛，然后浏览题目和摘要筛选。仔细阅读全文筛除不符合纳入标准者，确定最终纳入文献。

1.5 数据提取 按照预先制定的表格独立对纳入的研究进行提取数据(刘义，刘俊)，内容包括文献标题、第一作者、发表年份、观察组及对照组样本数量、干预方法以及具体结局指标等(见表1)。

表1 纳入文献的基本特征

1.6 文献质量分析及评价 采用RevMan 5.3软件进行文献质量分析及评价，由两名评价员(刘义与刘俊)独立进行评价。对纳入的每一项研究结果， 从7个方面依次做出低度偏倚、高度偏倚和不清楚(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的评价。完全满足以上标准者，表示发生各种偏倚的可能性最小，为A级。对上述标准部分满足者，表示发生偏倚的可能性为B级。上述标准完全不满足者，表示发生偏倚的可能性为C级(见表2)。以上操作由刘义和刘俊进行交叉核对，对有异议的文献，先进行讨论，如有未解决者，提请由申旭波和周远忠讨论评定。

1.7 统计学方法 使用RevMan5.3软件统计分析，采用χ2检验进行异质性检验分析，并结合I2评价异质性大小，如P>0.10且I2≤ 50%，表明研究间具有同质性，即使用固定效应模型方式进行Meta分析；如P≤0.10并I2>50%，则表明研究间是存在异质性的，需使用随机效应模型方式进行Meta分析。采用RevMan5.3软件自动生成倒漏斗图，观察文献潜在的发表偏倚，漏斗图对称则说明发表偏倚可能性较小。

敏感性分析用于评价Meta分析或系统评价结果是否稳定和可靠。本研究采用排除权重较大研究的方式进行敏感性分析。排除研究后，若异质性未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为可信；相反，若异质性发生较大改变，说明敏感性较高，结果的可信度较低。结局指标包括MMSE、ADL及QOL-AD为数值型变量资料，采用均数差(MD)作为效应分析统计量，并计算95%可信区间(95%CI)，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征 共检索到相关文献672篇，通过去重后剩余549篇文献；在阅读摘要后，排除文献466篇；进行阅读全文后排除文献71篇，最终纳入12 篇文献[4-15]，见图1。纳入研究合计1 161人，观察组580人，平均年龄73.34岁；对照组581人，平均年龄73.62岁。12篇文献基线资料均具有可比性，文献质量均为B级，见表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 Orem自理模式干预提高MMSE评分 共有11项研究[5-15]纳入此Meta分析。比较了Orem自理模式与常规护理模式在干预后的MMSE评分。异质性检验显示存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析对比对照组，Orem自理模式MMSE评分提高3.41分(MD=3.41分，95%CI：2.59～4.24，P<0.0001)，见图2。

图1 文献筛选流程图

表2 纳入文献质量评价

图2 Orem自理模式对患者MMES影响的Meta分析森林图

2.2.2 Orem自理模式干预增加ADL评分 共有9项研究[4,6-9,11-13,15]纳入此Meta分析，王恩石[10]及陆雅琴[14]文中的结果与结论矛盾，未纳入分析。比较了Orem自理模式与常规护理模式在干预后的ADL评分。异质性检验表明存有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。与对照组相比较，Orem自理模式ADL评分提高7.17分(MD=7.17分，95%CI：6.01～8.33，P<0.00001)，见图3。

图3 Orem自理模式对患者ADL影响的Meta分析森林图

2.2.3 Orem自理模式干预提升QOL-AD评分 共有3项研究[5-6,13]纳入此Meta分析。比较了Orem自理模式与常规护理模式在干预后的生活质量评估量表QOL-AD评分。异质性检验表明存有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。与对照组相比较，Orem自理模式QOL-AD评分提高8.40分(MD=8.40分，95%CI：2.77～14.03，P=0.003)，见图4。

图4 Orem自理模式对患者QOL-AD影响的Meta分析森林图

2.2.4 敏感性与发表偏倚分析 为明确Meta分析结果的稳定性，观察研究中各MMSE数据的比重，找出权重较大的文献[蔡淑兰(12.1%)和廉小磊(12.0%)]后，将他们的研究从森林图中剔除，与剔除前相比，未发生统计学意义的改变[MD=3.37,95%CI(2.32～4.42)]，说明敏感性低，结果较为可信。剔除后，研究间依然存在高度异质性，故选用随机效应模型。观察研究中各ADL数据的比重，找出权重最大的文献[蔡淑兰(13.9%)和廉小磊(13.5%)]，将他们的研究从森林图中剔除，与剔除前相比，未发生统计学意义的改变[MD=6.92,95%CI(5.60～8.24)]，说明敏感性低，结果较为可信。剔除后，研究间依然存在异质性，故选用随机效应模型。此外，本文对主要结局指标进行了发表偏倚分析，结果如图5所示。对各漏斗图目测分析后可以发现各研究之间基本对称，没有特别明显的发表偏倚。

A：MMSE评分；B：ADL评分。图5 Orem护理模式对老年痴呆MMSE及ADL影响的漏斗图

3 讨论

老年痴呆患者因认知功能障碍及日常生活能力减退，需家属在旁陪护，在此过程中让家庭背负了较大的经济压力及心理负担。因此，如何通过专业护理和生活照护老年痴呆患者延缓病程进展提高生活能力，并改善生活质量是当前急需解决的问题[17]。本研究首次对老年痴呆患者进行Orem自理模式运用的效果进行系统、全面的分析，揭示了实施Orem自理护理模式后，对老年痴呆患者的认知功能、日常生活能力及生活质量提高有促进作用。目前对于老年痴呆护理模式研究的内容较多，但均无指南及形成体系。本系统评价结果可为老年痴呆护理模式或指南提供依据。根据患者的现有状况提供个性化护理方向，最大限度体现其自理能力的价值，延缓机体功能衰退，从而提高生活质量，值得在临床中推广及应用。

Orem自理模式涵盖了维护患者身心健康、提升自我满意等重要内容，并以护理系统及自护需求等内容为核心。应用于老年痴呆患者的护理过程中时，提倡根据患者的实际自理能力，结合其情况采用个性化的干预措施。以生理需求、自护水平和自护需求为标尺，决定采取全补偿系统、部分补偿系统或辅助教育系统，达到对护理效果实现最大程度优化为目标。此外，在进行基本临床护理的基础上，还应注重情感方面的补充和支持。并根据患者情况，适时进行脑力、体力活动锻炼，如数字游戏、体操等，有助于改善患者智力、减慢痴呆和脑细胞衰老速度，促进机体新陈代谢，降低其它躯体疾病对于患者造成的不良影响及负性作用。本研究发现Orem自理模式能提高老年痴呆患者的MMSE和ADL评分，显示该模式可改善其认知能力。此外，Orem自理模式提倡在护理过程中关心、帮助患者，激发以乐观的面貌面对疾病，对患者给予充分的鼓励，让其感受到温暖。发挥患者主动性，做力所能及的事情。在日常穿衣、吃饭、梳洗、洗漱等过程中，延缓生活技能的丧失，最大可能地提高生活质量的同时充分调动起家庭和社会支持力量，参与到疾病的治疗与康复中，帮助患者改善自理能力。因此，Orem自理模式可以提高痴呆患者的生活质量。

为明确研究结果的稳定性与可信度，本文对Orem的护理效果进行了敏感性分析，对所有结局指标进行了漏斗图分析，结果均显示该研究敏感性极小且漏斗图基本对称，此外，纳入的研究质量较高，因此可以认为本研究结果稳定、科学、可信。但仍存在一定不足：①纳入的文献为老年痴呆患者，其中包括阿尔茨海默症及其他的痴呆患者，虽然均为老年痴呆，但类型不一；②纳入患者的年龄相差跨度较大。各研究中干预的时间长短不一，在疾病的分期方面未有严格的统一标准进行界定等可能也是导致本研究异质性的原因。在此次检索中发现，关于Orem自理模式对老年痴呆患者的高质量、大样本随机对照研究较少，论证强度受一定限制。其对老年痴呆患者的长期护理效果还有待于进一步探讨，以便为临床护理提供更加可靠的证据。

Orem自理模式在我国老年痴呆患者护理过程中，能改善其生活质量，在提高患者日常生活能力、认知功能等方面值得在临床中进行应用。但因为研究纳入的质量有待提高，需要更高质量、大样本随机对照研究进一步证实。