罗哌卡因复合右美托咪定用于竖脊肌阻滞在乳腺癌根治术中的应用

陈 琴，刘大民，曹远锋，祁美武

(1.湖南省妇幼保健院麻醉科，湖南 长沙 410000；2.湖南航天医院耳鼻喉头颈外科，湖南 长沙 410000)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤。手术是治疗该疾病的首要方法，其中乳腺癌根治术是一种创伤较大，创面渗血较多，应激反应较强烈，手术时间相对较长的手术。乳房手术后疼痛常难以控制。围术期使用的麻醉药物对乳腺癌患者的镇痛镇静效果存在一定影响[1]。当前使用比较多的镇痛镇静药物是地佐辛、罗哌卡因、右美托咪定等，关于这些药物在围术期中的镇痛镇静研究比较多[2-3]。而将罗哌卡因复合右美托咪定用于竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)对乳腺癌根治术后的镇痛镇静效果评价暂未见报道,本文报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年12月至2019年11月拟择期行乳腺癌根治术的患者参加此试验，纳入标准(同时具备以下四项)：(1)经病理学和影像学检查而确诊为乳腺癌[4]；(2)所有患者均进行乳腺癌根治术；(3)年龄小于60岁；(4)对麻醉药物不过敏。经过医学伦理委员会的批准患者及其家属签订知情同意书。排除标准(具备以下任何一项)：(1)资料不全，不愿意随访的患者；(2)手术禁忌证患者，合并严重、未控制的内科疾病如糖尿病、高血压等其它严重器官疾病；(3)精神不清醒的患者。132例患者被评估是否适合本试验，排除32例，最终100例患者纳入研究分析，试验组和对照组各50例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

1.2 方法

术前患者禁食、禁饮8～10 h，常规行心率、血压、心电监测。患者进入手术室后监测生命体征，嘱患者侧卧位(术侧朝上)，行超声引导下竖脊肌平面阻滞。对照组：将高频线性超声探头放置在纵向失状位方向T5棘突外侧3 cm处，由上而下可以清晰地看到斜方肌、菱形肌、竖脊肌和T5横突尖端。当针尖达到竖脊肌深面时注射局部麻醉药，单次剂量为0.33%罗哌卡因25 mL；试验组：同法行竖脊肌平面阻滞麻醉，给予20 μg右美托咪定(江苏恒瑞药业)加0.33%罗哌卡因共25 mL。行ESPB结束35 min后，评估阻滞效果。达到完全麻醉效果时，继续由同一组麻醉医师行快速静脉麻醉诱导。采用全身麻醉诱导及维持，静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业)、4.5 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业)、0.25 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药)、0.12 mg/kg顺阿曲库铵(江苏东英药业)。麻醉维持采用靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度为4 mg/L、持续静脉泵注每分钟0.16 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福药业)，间断静注0.05 mg/kg顺阿曲库铵维持肌肉松弛[5]。

1.3 评价指标

1.3.1 疼痛评价 术后6，12，24和48 h，采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[6]评估两组患者的疼痛程度，评分为0～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。分数越高，疼痛程度越严重。

1.3.2 主观镇静评分的评价 采用Ramsay镇静评分[7]对两组患者术后6，12，24和48 h的主观镇静效果进行评价，1分表示患者出现不安静和烦躁症状，2分表示患者可以安静合作，3分表示患者可以听懂指令，并可以嗜睡，4分表示患者可以入睡，且处于可以唤醒的睡眠状态，5分表示患者入睡比较沉，出现呼吸反应迟钝的睡眠，6分表示患者入睡比较深，处于深睡眠状态。分数越高，镇静效果越好。

1.3.3 不良反应 对两组患者的头晕、恶心和嗜睡等不良反应进行统计学分析。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0进行处理，其中镇痛评分、镇静评分采用均数±标准差进行表示，并进行t或F检验，不良反应发生率采用百分率(%)表示，并进行χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后VAS疼痛评分

随着时间延长，两组患者疼痛评分均明显降低，而且试验组患者术后6，12，24，48 h的VAS评分低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组患者术后疼痛评分 (分)

2.2 两组患者术后Ramsay评分

随着时间延长，两组患者镇痛评分均明显增高，而且试验组患者术后6，12，24，48 h的Ramsay评分高于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组患者术后Ramsay评分 (分)

2.3 两组患者发生不良反应情况

试验组患者头晕1例，嗜睡1例，不良反应发生率为4.0%；对照组患者头晕、恶心、嗜睡各1例，不良反应发生率为6.0%。两组患者发生头晕、恶心和嗜睡等不良反应比较，差异无统计学意义(χ2=1.326，P>0.05)。

2.4 两组患者的血糖和血压变化

两组患者的血糖和血压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者的血糖和血压变化

3 讨 论

右美托咪定是一种高选择性、高特异性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛及抗焦虑的作用，同时可减少麻醉镇痛药如阿片类药物的使用量，降低镇痛药物的恶心、呕吐等不良反应[8]。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，通过抑制机体神经细胞中的钠离子通道，达到阻断神经的兴奋与传导，但对心肌细胞钠通道的亲和力较低，因而全身毒性低[9]。将罗哌卡因、右美托咪定用于围术期镇痛镇静的研究比较多，在乳腺癌手术患者的围术期镇痛也有一定研究[8-10]。杨海扣等[11]研究显示，右美托咪定1 μg/kg复合0.375%罗哌卡因20 mL行肋间神经阻滞可以有效应用于乳腺癌术后镇痛，可降低术后VAS评分。罗哌卡因复合右美托咪定除了具有镇痛作用，也有一定的镇静作用，因此本研究的结果更合理地评价了罗哌卡因右美托咪定的镇痛镇静效果。近年来，竖脊肌平面阻滞技术广泛应用于乳腺癌患者围术期管理。该技术是一项新颖的筋膜间平面阻滞技术[12-13]，操作简单安全，留置导管作用时间长，对于手术后疼痛和严重的神经病理性疼痛具有良好的治疗作用，感觉消失平面能够达到T2-T10。Thota RS等[14]研究也认为连续竖脊肌平面阻滞可作为乳腺癌手术的可靠麻醉技术。其作用机制是：每个胸段的脊神经在出椎间孔处会分成背侧支和腹侧支，竖脊肌平面阻滞能够完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走的范围，可以达到减少麻醉药物的作用[15-16]。因此，罗哌卡因复合右美托咪定用于竖脊肌平面阻滞，其镇痛镇静效果主要由麻醉药物及麻醉方式决定。镇痛是评价麻醉手术后患者的疼痛评分，疼痛缓解的越快说明镇痛效果好。既往研究显示，超声引导下单次ESPB可使所有乳癌根治术患者在阻滞后平均31.50 min内获得安全麻醉[17]。本试验在ESPB后35 min评估阻滞效果，两组患者均获得了可靠的神经阻滞效果。本研究的结果显示，罗哌卡因复合右美托咪定行ESPB的患者，其术后6，12，24，48 h的VAS评分降低，比单用罗哌卡因麻醉阻滞效果更好。同时，随着时间延长，罗哌卡因复合右美托咪定行ESPB的患者其术后Ramsay镇静评分增加，这表明患者的镇静效果更好。同时，两种麻醉方式的不良反应发生情况比较差异无显著性，且术后空腹血糖及血压比较差异也无显著性。综上所述，罗哌卡因复合右美托咪定用于ESPB对乳腺癌手术患者具有安全可靠的镇痛镇静效果。