综合性体位干预在眼内硅油填充患者中的效果评价

王红霞 段佳良 袁淑晴 陈欢 王婧媛 刘玥琦

现代玻璃体视网膜手术是眼科手术的重要组成部分,属于眼科领域中高难度、高水准的微创手术。玻璃体切割联合眼内硅油填充手术被广泛应用于视网膜脱离、玻璃体积血、黄斑前膜、黄斑裂孔、糖尿病视网膜病变、眼外伤、眼内炎等诸多复杂性眼底疾病的治疗[1]，通过硅油漂浮向上的力量及表面张力来支撑视网膜达到复位的目的[2]。手术后患者需要采取长时间的特殊体位方式，部分患者由于依从性较差并随意改变体位导致预后不良。通过体位干预护理中的融入人性化舒适护理理念来提高患者的舒适度和满意度，进而使患者意识到对该体位依从的必要性[3]。因此，通过对玻璃体视网膜手术硅油填充患者的综合性体位干预，对减少患者术后并发症，提高手术成功率，促进患者康复有着极其重要的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年7月至2019年2月在河北医科大学第二医院眼科住院行玻璃体切割联合硅油填充术的眼底病患者，纳入标准：(1)拟行玻璃体切割加硅油填充术的患者；(2)经医院医学伦理委员会批准；(3)患者及其家属均愿意参与本次研究；(4)患者及家属沟通交流正常。排除标准：(1)患者合并有呼吸道或神经系统等其他全身疾病；(2)皮肤已存在压伤等损害的患者；(3)临床资料不完整者；(4)年老体弱且耐受性差的患者。我们对160例患者以入院手术时间段为分组标准，对照组2018年7～10月入组80例，男34例，女46例;年龄(52.6±10.8)岁；干预组2018年11月至2019年2月入组患者80例，其中男36例，女44例；平均年龄(51.7±11.3)岁。2组年龄、性别比具有均衡性。

1.2 手术操作 均采用局部麻醉，运用闭合式三通道玻璃体切割的方法。球后麻醉显效后，实施结膜切口及三通道巩膜切口，插入光导纤维和玻切头，进行玻璃体切割手术，通过应用气液交换或重水来压平视网膜，并进行眼内硅油填充，注入量视玻璃体腔容积而定，大约注入硅油量为4～10 ml，关闭切口，结膜下涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。

1.3 体位管理的具体措施 玻璃体切割联合硅油填充患者，通过利用硅油表面张力来支撑视网膜，从而达到视网膜复位的目的，术后裂孔应持续处于高位[2]，持续>3个月，需保持正确的卧位姿势。对照组在玻璃体视网膜手术后实施常规护理，指导患者采用正确的卧位姿势，病床悬挂体位指导标识，头部应用“凹”型海棉枕缓解不适。干预组在实施常规护理的基础上根据视网膜脱离范围及裂孔的部位实施具有针对性的体位干预，并联合应用头部护理计划执行单。

1.3.1 术后根据视网膜脱离范围及裂孔的部位，采取不同的特殊体位的具体方法：①面向下卧位：当视网膜裂孔位于后极部、增殖性玻璃体视网膜病变为D1以上患者，手术后应用面向下的卧位姿势。术后1周内每天保持此体位至少16 h，以后根据眼部情况来适当调整，这是术后患者主要的卧位姿势。②半卧位：裂孔在10∶00～2∶00位置的视网膜病变患者，应保持半卧位姿势，设置床头抬高45°水平，患者倚靠在床上 ，嘱其头部保持45°倾角，后期依据康复情况适当调整。③侧卧位：对于裂孔在2∶00～4∶00位置的视网膜病变患者，采取右侧卧位，裂孔在8∶00～10∶00位置的视网膜病变患者，采取左侧卧位，后期依据眼部情况适当调整。④头低位和交替卧位：对于裂孔在下方的视网膜病变患者，应用头低位和面向下交替卧位， 每1～2小时交替进行，后期依据康复情况适当调整。

1.3.2 床头标识牌的设置与悬挂：将护理级别、饮食、卧位、过敏药物、防跌倒等标识牌放置在床头，使护士能够随时掌握患者的情况，并进行监督。

1.3.3 特殊体位方式及卧具的联合应用：面向下卧位可采取多种姿势交替使用，主要有：床上俯卧位、床旁低头卧位、床上头低坐位等，通过联合应用“凹”型卧位头枕、海绵垫等来减轻特殊体位带来的不适感。

1.3.4 眼科卧位患者头部护理计划执行单的应用：包括全身情况、眼部情况、体位要求、辅助工具、卧位标识以及并发症的观察。通过对患者进行全身和眼部的评估，以及为患者提供系统化的优质护理，从而保证患者卧位的严格执行以及对卧位不适感的观察。

1.3.5 患者体位依从性评价标准：①对患者手术当日俯卧时间及术后24 h、48 h、72 h俯卧情况进行记录，患者能够严格按标准执行的，为卧位姿势正确。②对玻璃体视网膜手术硅油填充患者术后满意度进行评价，总分100分，100分为非常满意，90～100分为满意，<90分为不满意，非常满意和满意均表示满意；③记录术后1周和1个月患者的术眼眼压的情况，和术前进行比较，了解患者的眼压变换趋势。

2 结果

2.1 2组术后正确卧位姿势评价 干预组患者能保持正确卧位姿势，术后72 h时卧位姿势正确率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后能持特殊体位情况比较 n=80，例(%)

2.2 2组术后满意度评价 干预组患者满意度明细高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者满意度比较 n=80，例(%)

2.3 2组术后眼压检测比较 干预组患者术后1周和术后1个月均低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后眼压比较

2.4 预后 干预组患者术后3个月视网膜完全复位78眼，部分复位2眼，高眼压3眼，角膜内皮失代偿1眼。对照组完全复位77眼，部分复位3眼，高眼压5眼，角膜内皮失代偿4眼，经积极治疗均恢复正常。

3 讨论

随着眼科新技术的不断发展，手术技术的不断完善，适应症的不断扩大，玻璃体切除术联合眼内填充(联合光凝、剥膜、硅油填充等)已经成为眼科最为常见的手术方法[4]。硅油的屈光指数与玻璃体接近，是一种无毒的透明物质，作为患者玻璃体的替代物，能够持久支撑视网膜，抚平视网膜的皱褶，促使复位和裂孔的封闭。但是由于硅油具有高粘性(决定乳化特性)，不能永久保留在眼内，所以手术后3个月到半年需要将硅油取出。因此，术后正确、恰当的护理对疾病恢复至关重要，进而影响了眼科术后患者的护理质量[5]。通过应用体位标识牌则可起到随时提醒护理人员和患者家属规范体位的目的。此外，还有文献报道，醒目规范的床头标识，可发挥有效的警示和提醒作用，避免了因护士责任心缺乏或工作繁忙导致的护理意外，杜绝了临床护理风险，规避了医患风险的根源[3]。

硅油填充术后患者，根据视网膜脱离的范围及裂孔的部位需采取的具体卧位姿势及持续卧位的时间，采取了个性化的体位管理，避免了单一面朝下的体位护理。我科进行了护理相关研究，设计具有针对性和个性化的卧位姿势，责任护士对患者应保持的卧位姿势进行讲解、示范和监督纠错，临床工作中按时巡视病房，使患者能够持续保持正确的卧位体位，从而减少并发症的发生[6]。同时辅助给予卧位头枕，来保证头部正确卧位姿势，在患者出现不适症状时指导其适当更换体位，告知家属可以轻柔的进行颈肩部以及肢体的按摩，使肌肉放松，缓解其不适[7,8]。为避免长期卧位而造成患者不适感，借助辅助用具“凹”形海绵枕，该头枕柔软舒适，同时起到支撑头部的作用。卧位标识卡悬挂于患者床头能客观上起到一定的作用，减少因反复宣教引起的抵触情绪[9]，图文并茂的形式使患者更能深入了解具体的卧位方法。本次研究中，自体位标识牌应用后，科室患者无1例因卧位的体位而出现压伤等高风险因素的发生，同时证明了体位标识的有效性。与之同时，专业的临床护理和细致的健康教育，也有助于增加患者的满意度，提高患者和患者家属的配合度。本次研究中，“在患者满意度方面，干预组满意度为98.75%，明显高于对照组90.00%(P=0.040)；进一步验证了体位标识牌在眼科护理管理应用中的有效性，易于护理临床的采纳和借鉴。

为保障患者的卧位效果及护士对卧位患者的管理，设计了《眼科患者头位护理评估计划单》，如全身情况方面，评估患者是否有颈椎病、心脏疾病、呼吸系统疾病等，此类患者由于疾病的原因存在体力不支，另外高龄老人以及儿童的自控力较差也是需要评估的重点。在眼部情况方面，评估眼内填充物是气体或是硅油，还要注意评估特殊眼部情况的患者，体位保持不规范对于外伤性虹膜缺损，先天虹膜缺如的患者会增加角膜内皮损伤的风险[10]，无晶体的患者，注意硅油易进入前房，会造成患者眼压的升高。干预组患者术后3个月视网膜完全复位78眼，部分复位2眼，高眼压3眼，角膜内皮失代偿1眼， 经积极治疗均恢复正常。患者长时间的卧位离不开辅助工具的帮助，为患者提供卧位头枕以及应用情况。患者持续卧位期间，观察患者是否存在压疮，便秘，神经损伤的风险；有无胸闷、憋气、心慌、睡眠不佳等，以及有无眼睑肿胀，疼痛，畏光流泪等[11]。通过了解患者的文化程度、社会背景、家属协助等因素对其进行个性化的体位宣教，提高患者耐受性，以确保良好的手术效果[12]。

眼科患者头部护理评估执行单的临床应用，保障患者的卧位姿势及对并发症的观察。本文通过研究发现，在俯卧位依从性方面，干预组术后24 h、48 h、72 h卧位依从性高于对照组(χ2=0.826、4.783，P=0.363、0.029)。提示在卧位标识的基础上联合体位干预可以有效提高玻璃体视网膜手术患者对术后体位摆放的依从性，在患者床前放置体位标识卡可以警示护士按照医嘱指导患者采取正确的体位，并可促使患者及其家属都能参与到术后体位护理工作中。通过对患者实施术前体位指导、术后体位干预、卧位头枕的联合应用、患者的头位护理以及人性化舒适护理等综合性的体位干预，使患者进一步认识到术后体位的重要性，从而能够保体位的严格执行，为全面提升玻璃体视网膜手术患者的护理质量起到重要作用。

通过体位干预护理中融入人性化舒适护理理念，来提高患者的舒适度和满意度，玻璃体视网膜手术患者的体位管理越来越受到重视。同时，我们将玻璃体视网膜手术患者的体位管理规范，作为我科专科质量指标，进行质量评价标准的建立，考核标准包括床旁护理、护理文件、护理评价3个方面，来规范我们每位责任护士的体位护理。通过进行质量标准的检查，也发现一些我们的不足，如：低年资护士对患者全身情况评估不全面，个别患者的卧位姿势仍有不规范的，患者长时间卧位，家属不知晓缓解患者不适感的方法等。通过为玻璃体切除合并眼内填充术后患者提供辅助器具，改善术后头低位的舒适度，延长患者头低位的保持

时间[13]。玻璃体视网膜卧位护理质量指标的应用提高了护士自身的专科知识水平，促进了护理质量的进一步提升和护理质量的持续改进。

通过我们对眼内硅油填充患者的综合性体位干预以及规范化管理，加强了对患者病情的观察，对减少术后并发症，提高手术成功率，促进患者康以及提高患者满意度有着极其重要的作用。同时，规范每一位护士的行为，提升护士的专科技术水平。