不同阶段复张性肺水肿患者护理措施研究进展

邢乐幸，杨 茜，张小辉，李 玉

（解放军联勤保障部队第903医院，浙江 杭州 310013）

1 复张性肺水肿及其发病机制简介

1.1 复张性肺水肿

复张性肺水肿是指因大量胸腔积液、积气、胸腔内巨大肿瘤等占位性病变占位效应导致肺叶萎缩在上述占位因素解除后萎陷的肺组织快速复张后所出现的一种非心源性的急性肺水肿。慢性塌陷受压的肺组织快速复张后所出现的急性肺水肿。其临床主要表现为剧烈咳嗽，可咳出大量粉红色泡沫样痰，可伴有烦躁不安、呼吸急促表现，通常可伴有不同程度的低氧血症，严重时可出现复张性低血压及休克表现，临床病死率通常较高。因此，预防该病的发生及有效的早期干预及救治有助于减少本病的发生，提高救治率。

1.2 复张性肺水肿的常见发病机制

本病发病机制尚不完全清楚，目前认为本病的发生是在机械损伤、炎症反应、复张侧肺部的再灌注损伤及肺表面活性物质的减少等多种因素参与下以肺毛细血管通透性增高为中心而诱发的疾病[2]。

除机械损伤外，宴龙强等人在使用胸腔注射气体制作的肺萎陷大白鼠实验对复张性肺水肿机制进行探讨的实验中发现[3]，发生复张性肺水肿大鼠肺组织切片光镜下见中性粒细胞及单核细胞的明显浸润。其中，超氧化物的氧化应激在此过程中也起到一定作用[4]。

2 复张性肺水肿的诊治及预防

2.1 复张性肺水肿的诊断

本病多继发于胸腔积气、积液及肺部占位或腹腔巨大占位解除后肺腹胀过程中或复后出现。主要病理过程为肺微血管液体渗出至肺泡或肺间隙而出现以氧合障碍为主要表现，严重时可可出现血流动力学的紊乱[5]。

2.2 复张性肺水肿的预防及治疗

本病的发生较罕见，目前临床上主要以预防其发生为主，目前研究主张，对于胸腔积液或积气导致长时间肺部不张的患者[6]，在采用胸腔穿刺引流过程中引流速度应尽量慢，对于液体而言，部分研究主张首次引流量不超过600ml，其后每次引流量则不得超过1000ml，但也有部分文献报道提示首次胸腔引流量不少于1000ml，对于气体而言则主要以患者主观不出现不适感为度。此外，有研究发现，对于相对于肺萎陷时间较短患者而言，肺萎陷超过3天者其发生本病的概率更高，这表明本病的发生与肺萎陷时间的长短也有密切关系[7]。为预防复张性肺水肿发生，多数病例报道总结均提示，对于不同进行肺复张治疗的患者，均应根据其自身特点予加强对生命体征的监测及时发现并及时治疗。

本病的主要病机为肺泡或间质水肿，肺换气功能障碍，因此常出现以I型呼吸衰竭为主要表现的病理变化。治疗上主要以减轻肺部水肿，改善通气血流比值，缓解症状及维持血流动力学稳定等综合治疗为主。柯毓文等使用兔腹胀性肺水肿模型对糖皮质激素对其肺部组织肺血管通透性及肺表面活性物质的研究发现，糖皮质激素的预处理可以有效降低兔复张性肺水肿肺组织血管的通透性[8]，同时，其推测由于其可以抑制肺部炎症反应，使得其可以减如CRP、白细胞介素等炎症蛋白的渗出，从而可以保证非表面活性物质处于相对正常水平，从而可以有效减少此疾病的发生。此类研究目前尚不多，仍提示我们在对本疾病治疗过程中激素仍占有相对重要地位。这同时提示我们，对于氧合状态较差且有条件行呼吸机支持的患者应早期使用呼吸机辅助通气治疗。

3 复张性肺水肿的护理

复张性肺水肿发病率较低，但一旦发生其病死率可达20%[9]，加之目前对于本病的发病机制并不完全明确，治疗上主要以对症治疗为主，防止本病的发生以及及时发现，早期进行治疗对于在本病的诊治过程中显得极其重要。临床护理工作则在此预防过程中起到重要作用，针对不同原因行肺复张的患者予相应合适的护理策略能在很大程度上减少此类疾病的发生，并且可早期发现及早期干预有助于恢复。

3.1 风险因素的评估

目前本病发病的机制仍不清楚，但大量临床报道，通过对此类数据进行分析表明，本病的发生受诸多临床因素的影响。其主要包括肺萎陷时间、肺萎陷面积、肺复张速度、负压吸引时压力的大小等因素均可影响本病的发生与否。目前认为，复张性肺水肿只发生于萎陷侧肺，国内外学者对诸多临床病例报道总结后发现[10]，本病的发生率与肺萎陷时间密切相关，有研究认为，肺萎陷超过3天患者其复张时或复张后较容易发生复张性肺水肿，发生率约为17%，而萎陷达到或超过8天者则此病的发生率则增加至85%。而就治疗因素的影响而言，目前众多研究均表明，本病的发生与复张速度有关，复张速度越快则此病发生的可能性也越大[11]。而对于患者年龄、这性别及针对不同基础疾病的详细研究则尚欠缺。提示我们在平时护理工作中要详细了解患者病情及治疗情况，评估患者发生此病的风险因素并加以重视，从而有助于拟定有针对性的护理决策。

3.2 复张过程的护理干预

基于以上所述复张性肺水肿发生的风险因素，故治疗过程中护理因素的参与将有助于减少本病的发生，其中主要包括协助控制排液、排气的速度及负使用强度的控制并根据患者反应的及时调节[12]。在行肺复张过程中，目前主要采用解除积气、积液等方法，[13]魏春红等人在探讨复张性肺水肿患者胸腔内压变化情况的报道中提出为防止本病的发生，液体引流速度应不大于50ml每小时，但也有学者提出此速度可以控制在100ml每小时的范围内。[14]目前对此问题尚无定论，因其受患者姓名、性别、身高、体重等基线数据影响较大，需更详细研究来明确。而对于排气速度则目前尚无具体数值定论，其速度的控制需根据患者在治疗过程中的反应来进行调整，而对于负压的使用量目前则普遍支持其应不超过0.98KPa。因此，在治疗过程中，通过对患者引流情况的具体查视将有助于杜绝此病的发生及及时发现。[15]目前主要推荐3、6、12 h内应重点记录，主要包括患者引流量、呼吸状态、血氧饱和度及患者是否出现烦躁不安、呼吸困难等变化。

3.3 复张性肺水肿治疗过程中的护理干预

本病的发生主要以肺间质液体渗出，肺换气功能障碍导致氧合障碍为主要病理改变，治疗过程只要以维持病人氧合状态，维持生命体征为原则。[16]护理在此过程中的干预包括对病人的陪伴、情绪的安抚、静脉通路的管理、氧气的管理及抢救药品、器械的准备。在观察过程若发现患者出现突发咳嗽、白色或粉红色泡沫样痰、氧合突然下降等不稳定情况时应立即汇报医生，安抚患者，持续监测患者各项生命体征。若明确诊断，应立即予患者吸氧，可从4-6L/min开始至6-8L/min，目前推荐可以使用50%-70%的酒精对氧气进行湿化以减少肺表面张力。对于动脉血气中氧分压低于60mmHg者可考虑辅助医生行气管插管呼吸机辅助通气治疗。此外，由于本病发生过程中，由于大量渗出及血液灌注状态的改变，严重者会发生严重休克，因此首先开通静脉通路。

3.4 心理护理

本病的发生是在基础疾病有所好转的情况下突发的临床上相对较危重且病死率较高的一种疾病，患者常有惊恐、躁动等不良情绪，而这不良情绪又可进一步加重患者症状，从而加重病情，不利于患者治疗。[17]并有研究表明，诸如此类突发事件常给患者留下心理创伤，其治疗后发生创伤后应激障碍综合征的比例也较情绪稳定者更高，因此，医护通过自身的文化及专业知识来消除患者及家属的恐惧、焦虑心理。

4 讨论与展望

复张性肺水肿为肺萎陷治疗过程中或治疗过程中发生的非心源性的肺水肿，其临床发病率不高，但病死率可达20%，目前发病机制尚不明确，治疗上主要以对症及维持生命体征稳定为主。因此，临床上主要以预防本病的发生为主，良好护理措施的干预对预防本病的发生及辅助本病的早期诊断和治疗起着至关重要的作用。[18]目前护理可进行干预的方面主要方面包括肺复张治疗进程中患者的变化及治疗速度与患者的适配程度。此外在针对本病的治疗过程中，护理措施的有效干预将有助于相应治疗措施的有效开展。而对于本病是否还存在其他发病风险因素、复张过程的精准调节等问题则需要更为细致的护理工作收集更详细的基线或临床数据进行分析。