医用功能性敷料在肿瘤患者PICC 导管维护中的应用现状

2020-12-10赵兴扬李芃

天津护理 2020年6期

赵兴扬李芃

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

安全的血管通路是肿瘤患者治疗的重要环节，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）可以使用半年到一年，目前广泛用于周期性化疗、营养治疗、抗炎治疗和血液制品的输注及血液标本的采集等，尤其在周期性化疗的肿瘤患者中日益得到认可和普及。由于肿瘤患者反复化疗易引起免疫力低下，研究[1]显示在患者长期的PICC 留置过程中常发生穿刺局部的医用粘胶剂相关性皮肤损伤（MARSI），如撕裂伤、张力性损伤、皮肤浸润、接触性皮炎及过敏性皮炎等。有研究[2-3]表明：选择不同材质敷料固定PICC 导管，更换敷料的频率不同，发生穿刺局部皮肤过敏、感染、导管滑脱及非计划性拔管等并发症的概率也存在差异。因此敷料的正确使用和选择对肿瘤患者降低携带PICC 导管期间的皮肤相关并发症非常重要，是保证肿瘤患者血管通路安全的重要环节。本文对目前临床使用的各类功能性敷料进行介绍、对比、分析、评价，为临床护理提供依据。

1 功能性敷料的概念

医用功能性敷料，是具有一定功能的包伤用品，用以覆盖疮、伤口或其他损害的医用材料[4]，包括天然纱布、合成纤维类敷料、多聚膜类敷料、发泡多聚类敷料、水胶体类敷料、藻酸盐敷料等。陈诚等[5]指出理想的敷料需要具备以下条件：应用简便，外形良好，成本适中，储存方便，致敏性低；可保持湿性愈合条件，保护创面边缘，保持局部温度，透气性好，便于气体交换；清除坏死组织，吸收渗出液，隔离外部污染。

2 功能性敷料的分类及应用

2.1 透明贴膜美国静脉输液护理学会（INS）指南中明确规定，因透明贴膜固定牢固，便于观察，可以达到每7 天更换1 次的优点，PICC 宜常规使用透明贴膜固定。有研究[6]显示，IV3000 贴膜以及 3M 透明贴膜对PICC 置管患者局部皮肤过敏影响没有统计学差异，但患者自觉IV3000 型透明贴膜舒适度较好。目前临床使用最多的是IV3000 型透明贴膜，该贴膜内面为点状涂胶，涂胶层占贴膜面积的75%，所涂的是低敏感性粘剂，可有效减少皮肤过敏反应的发生。有研究[7]发现普通透明贴膜透气性以及吸水性较差,在夏季或潮湿环境中使用容易引起穿刺点及周围皮肤发红,诱发湿疹,是导致过敏反应的重要原因之一。陈梅等[8]研究显示透明敷贴的应用是皮肤过敏的主要原因，密闭性质的敷贴会引起表皮水分流失，继而皮肤屏障受损，消毒液直接渗透到角质层，引发过敏。不同的透明贴膜应用于PICC 导管维护效果也不尽相同，沈掩瑜[9]研究显示使用IV3000 贴膜组患者的局部皮肤过敏反应发生率低于使用3M 贴膜组患者。透明贴膜作为固定PICC 导管的首选功能性敷料，具有固定牢固，便于观察，安全经济，绝大多数患者耐受性好，也有极少部分患者易出现过敏性反应，应结合患者具体情况选用。

2.2 纱布透气敷料目前临床上应用的纱布透气敷料主要有两种：无菌纱布和带有框架涂胶结构的纱布敷料。这两种敷料INS 指南中都明确要求48 h 更换1 次，较透明贴膜更换频率高，固定牢固性较差，但其可避免透明贴膜引起的过敏及湿疹。由于新型功能性敷料越来越多的适用于PICC 维护，现在单纯应用纱布敷料固定导管有时不能满足治疗的需求，更多的是将纱布敷料与透明贴膜或其他敷料配合应用，从而有效地预防MARSI[10]，达到协同治疗，加速促进皮损愈合的目的。王婷等[11]使用无菌纱布覆盖在思乐扣和透明贴膜之间，使PICC 导管固定更牢固，更换贴膜方便易操作，缩短了维护时间，取材方便，经济实用。蔡欣欣等[12]用2 块无菌剪口纱布1 块垫于导管下，另1 块交叉覆盖于导管上将导管与已出现皮疹或过敏的局部皮肤隔开，外层用纱布包裹胶布固定，既减轻了导管及贴膜对皮肤的刺激,又防导管脱出，取得良好的效果。但是需要指出的是，即使是联合使用，如果纱布敷料覆盖PICC 导管的穿刺点部位还是应当遵循48 h 更换的原则。

2.3 治疗性敷料

2.3.1 消毒抑菌功能敷料目前一些具有消毒抑菌功能的敷料应用到临床，如洗必泰凝胶等。有文献报道新型葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料吸收渗液、渗血、汗液的能力均强于普通透明敷料，其吸收量可达自身体积的3 倍，而且吸附液体状态下仍可以维持其抗菌作用和透明度,便于观察,减少更换频率[13]。俞素琴等[14]报道洗必泰敷料可有效治疗PICC 相关性局部感染，能够有效减少换药次数并改善机体的炎症状态。周维华等[15]报道新型葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料可达7 天更换1 次，穿刺点渗液能够及时被吸收，不需要频繁更换,能有效降低患者的经济负担。

2.3.2 水胶体敷料水胶体敷料是由亲水性高分子颗粒与橡胶弹性体混合加工制成，它能够有效清理创面并吸附渗液，同时还具有自粘特性,便于固定,它含有内源性酶，能促进纤维蛋白溶解，而粘附性提供的密闭环境，有利于巨噬细胞清除坏死组织。安普贴由聚氨酯衬、水胶体和保护纸构成，也属于水胶体敷料的一种。杨慧芬等[16]用安普贴代替透明贴膜治疗PICC 皮肤过敏可有效保持无菌密闭环境, 避免细菌入侵，同时半透明贴便于观察皮肤情况，能够充分吸收皮肤水疱的渗液，为皮肤愈合提供湿性愈合条件。水胶体敷料尤其对渗出性的PICC 皮损治疗效果明显，对比传统纱布敷料可以制造湿性愈合环境，减少非计划拔管的发生率。

2.3.3 藻酸盐敷料藻酸盐敷料为功能性敷料的一种，以天然海藻提取，置于出血部位可吸收超过其质量许多倍的血液，达到止血效果。文献[17]显示应用藻酸盐敷料可以使PICC 术后出血减少，预防感染。陈雅玫等[18]研究证明藻酸盐敷料用于改良塞丁格技术穿刺PICC 导管能够有效的减少术后穿刺点出血，止血效果满意。但藻酸盐敷料本身无粘贴作用，不能单独作为固定敷料使用，还要选择合适的固定敷料与之配合使用。

2.3.4 纳米银离子敷料及复合型银离子藻酸盐敷料纳米银是一种新型敷料，属于非抗生素杀菌剂，它的作用原理是附着在细胞膜蛋白质上，通过直接破坏细菌细胞膜与氧代谢酶结合，阻碍细菌等微生物对氨基酸、尿嘧啶等生长必需营养物质的吸收，从而抑制其生长，具有广谱抗菌、渗透性强、无耐药性等优点。目前银离子应用于PICC 导管相关性皮肤感染越来越普及。吕春容等[19]报道AIDS 患者 PICC 术后早期使用纳米银抗菌贴膜，舒适度好，局部感染率低，效果优于普通透明贴膜。尹梅荣等[20]报道肿瘤患者PICC 置管穿刺点使用银离子敷料，延长导管维护时间至7 d，可以有效预防PICC 穿刺点出血，提高伤口愈合率，减少患者治疗费用及护士工作量，值得临床应用。王利等[21]利用银离子藻酸盐敷料中的天然藻酸盐纤维成分促进肉芽生长及止血功能，利用其银离子成分预防感染，双重效果应用于PICC 穿刺后穿刺点止血效果优于传统纱布。纳米银离子及其复合型新型功能性敷料越来越多为临床护理人员所认识和应用，是应对PICC 导管相关性皮肤感染的有力工具。

2.4 皮肤保护剂皮肤保护剂是一种液态皮肤保护膜，2016 年INS 推荐应用皮肤保护剂预防MARSI。但其不能替代传统的固定贴膜，只能与之配合应用。目前临床应用的伤口保护膜不含乙醇配方，成分为不刺激伤口的多分子聚合物溶液，可在皮肤上迅速形成一层透明、透气、防水的保护膜，丁红娟等[22]报道采用伤口保护膜联合透明贴膜治疗及预防患者局部皮肤过敏，效果满意。

3 多种功能性敷料组合应用

除了单独应用功能性敷料，多种功能性敷料联合应用在临床护理中也很常见。纱布和透明贴膜结合使用可有效阻隔导管和透明贴膜与皮肤直接接触，充分发挥纱布的透气性和吸水性,同时便于观察导管并保证固定的牢固。杨秀芹等［23］将藻酸盐银与透明贴膜联合应用于PICC 患者，减少了皮肤敏感等不良反应发生，提高了患者的舒适度。赵晓红等［24］将IV3000 贴膜联合水胶体敷料应用于儿童，不仅增加患儿的舒适度，减少局部皮肤过敏发生率，减少局部换药的次数，还可降低医疗费用。藻酸盐银离子敷料由天然藻酸盐纤维和羧甲基纤维素钠组成，具有预防感染、促进止血和创面愈合的作用。王红磊等［25］采用藻酸盐银离子敷料覆盖穿刺点结合透明敷贴固定，有效减少了穿刺部位感染、皮肤过敏和静脉炎等的发生率。何润芳［26］将银离子敷料与康惠尔水胶体敷料联合应用对于PICC 导管顽固性穿刺点渗液治疗效果较好。这些敷料的联合应用，有效的缓解了PICC 导管相关性皮肤感染的发生和进展，成为PICC导管维护质量的重要保证。

4 功能性敷料结合药物应用

功能性敷料结合药物应用也是一种有效的控制过敏及皮肤感染的常用手段。陈诚等［27］报道 PICC 导管皮肤过敏用地塞米松注射液外用联合透明贴膜取得良好效果。郭娟等［28］使用地奈德乳膏涂抹，联合无菌剪口纱布固定进行PICC 透明贴膜引起的皮肤过敏的护理，疗效确切、操作简单、缩短了皮肤过敏症状时间、经济实惠易普及。这些方法和经验都为临床应用提供了有价值的参考。