基于国医大师邓铁涛鼓胀医案浅论人参之用法

邓皓文 陈 斌

1.湖南中医药大学 （湖南 长沙，410000） 2.湖南中医药大学第一附属医院

中医古籍中最早记载鼓胀病名见于《黄帝内经》［1，2］，“鼓胀”亦称“臌胀”，为四大疑难重症“风、痨、臌、膈”之一，临床上以腹部膨胀如鼓，腹皮青筋显露，肤色苍黄为主要表现，正如《灵枢经·水胀篇》所说：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。鼓胀多伴有脾虚水湿不能运化之症，因此临床上常用各类人参来补益脾胃，以健脾祛湿。现如今人参种类繁多，按栽培方式命名，有野山参、园参等；按产地命名，有高丽参、吉林参等；按炮制方法命名有红参、白参等。红参性温助阳，白参即为人参自然晒干所制，无红参温补之力，长于补脾益肺。而如今临床所用的党参非古时之党参，古时党参为山西上党地区产的五加科植物人参，而今言党参为桔梗科植物，虽有健脾益气之功，但效力远不及前者。国医大师邓铁涛在治疗1例鼓胀患者过程中，前后共用到3种人参，笔者从中受到启发，收集其他医家治疗鼓胀的医案，总结其与邓铁涛关于人参用法的异同，试图归纳出不同种类人参在治疗鼓胀中的不同用法。

国医大师邓铁涛治一鼓胀患者［3］，初诊见：患者卧床不起，面色苍白无华，气逆多痰，语声低微，纳呆，腹大如鼓，静脉怒张，肝区痛夜甚，四肢消瘦，足背微肿，唇淡，舌瘦嫩，苔白厚，脉细弱。邓老拟处方一：高丽参（炖服）9 g，陈皮1.5 g。处方二：太子参、白术、菟丝子、丹参、雷丸各12 g，何首乌15 g，云芩、楮实子、芜夷各9 g，谷芽24 g，甘草5 g。两方同日先后服，服药后次日精神好转，肝区痛减，尿量增加，舌苔斑剥，下生起新苔。第4天后方一高丽参改为吉林参9 g，陈皮改为1 g，第8天开始改为隔天一服，继续服4剂，服药20 d后腹水消失。

此医案表面上治疗过程看似普通，实则其中有许多关于人参的使用特点值得深究。①邓老为何要将处方分为两组，而不将高丽参、陈皮放入处方二中同煎？②为何初服药后好转要将高丽参改为吉林参？③治疗过程中涉及到3种人参，它们之间有何异同？带着上述疑问，笔者在搜集其他医家治疗鼓胀的医案后，将众医家关于不同种类人参的用法整理阐述于下文。

1 红参益气温阳

红参即为人参经过清洗、蒸制、晾晒、烘干等多道工序炮制而成，因此性温助阳，多用于治疗虚寒之病。如张金发等［4］运用李可“中气萌芽”理论治一鼓胀患者，症见：腹胀，纳差，双下肢浮肿，乏力，畏寒，面色晦暗，心悸气短，头晕，腰膝酸软，口腔溃疡疼痛，时牙衄鼻衄，尿少如浓茶色，大便稀溏，失眠多梦，舌质红，苔白膩，脉弦。辨证为土气不足，土不载木，治以厚土载木，蓄萌芽。方药如下：红参、炮姜炭、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、磁石、泽泻、代赭石、五味子、生山萸肉、赤芍、海藻、五灵脂各30 g，生白术90 g，茯苓、白芍、淫羊藿、菟丝子、枸杞子、补骨脂、酸枣仁、生半夏各15 g，吴茱萸10 g，楮实子120 g。3剂后诸症稍减，后以上方化裁继续服用，患者腹水全消。从此医案可以看出，患者有明显的阳虚症状：畏寒、大便溏等，此时运用红参恰到好处，益气温阳，既能补益亏损之脾气，又能振奋虚衰之脾阳。但需注意的是，人参大补，而红参经过加工炮制后有过之而无不及，服用红参后易妄生燥热，因此本案方中配伍少量山萸肉、枸杞子、五味子等酸敛阴柔之品，一方面制约红参温补之峻猛，一方面调和阴阳，取“阴中求阳”之意，达到阴阳互根互用的状态。“孤阴不生，独阳不长”，红参配伍滋阴药，可调节全方药性使其趋于平和，使红参充分发挥其温阳益气的功效，又不致于助热伤阴。国医大师张琪治疗鼓胀患者［5］，亦将红参搭配鳖甲、白芍、枸杞、女贞子等补阴药，治疗过程中患者病情稳定，无再生他症。沈鹏程［6］运用八珍汤加减治疗2例鼓胀危重患者，均以红参配白芍、熟地、阿胶，疗效甚佳。罗世坤等［7］治疗一鼓胀患者，舌质红，根部苔白，脉沉滑，两尺欲绝。此肾阳极虚，以红参、肉桂配伍当归、白芍、鳖甲，服药数次后患者悉症渐愈。

2 西洋参养阴清热

西洋参又称花旗参、西洋人参，源于北美洲，因生长地区纬度较高，西洋参秉承寒凉之性。《本草从新》言西洋参：“补肺降火，生津液，除烦倦。虚而有火者相宜。”［8］国医大师张琪诊治一年轻鼓胀患者，刻下见：高度腹水，腹胀满，腹壁静脉曲张，小便无，大便秘，手足心热，面色青暗不泽，身体羸瘦，脉象沉滑，舌红苔黄，病势极重，治以攻逐水饮与热邪为主，辅以健脾益气和中法。处方：大黄、牵牛子、槟榔、白术各20 g，甘遂、黄连各10 g，玄参、厚朴、枳实、西洋参各15 g，茯苓、海藻各30 g。服药7剂，大便日泻4～5次，小便量明显增多，腹部宽松，后健脾柔肝之法善后。此处运用西洋参，辅佐泻热逐水之大黄、甘遂、牵牛子等清热，兼以配合健脾护中之白术、茯苓补气，攻补兼施，使邪去而不伤正。谌宁生［9］治一鼓胀患者，因情绪波动等因素刺激，出现早期肝性昏迷症状，经西医对症治疗无好转，病情加重出现烦躁不安、两手颤抖、有时嗜睡、答非所问，舌质红绛无津，苔薄黄，脉弦细。辨证邪毒侵犯营血，危及心包。拟清营解毒，醒脑开窍之法治之。处方：西洋参、川黄连、远志各5克，麦冬、生地、银花、丹参各15 g，玄参、郁金、石菖蒲各10 g。水煎服，日1剂。另加服安宫牛黄丸，1粒／次，2次／d。服药仅2 d病情有好转，患者神志清楚，双手不颤抖，食欲渐进。仍按前法施治月余，患者精神饮食日益好转，胸水、气急、咳嗽诸症消除。又治疗一段时间后，面色现华，舌质淡红、苔薄白，脉象弦缓。阴虚之候全除而见脾胃虚弱之候，故改用益气健脾之法以固其本，调治月余，临床痊愈出院。清·张锡纯所著《医学衷中参西录》［10］：“西洋参，性凉而补，凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之。”西洋参置于泻热逐水药类里，可清热除烦；置于滋阴凉血药类里，可养阴生津。《医学衷中参西录》所言“能补助气分，并能补益血分”，正是此意。

3 太子参力薄柔润

太子参首见于《本草从新》［6］：太子参，虽甚细如参条，短紧结实，而有芦纹，其力不下大参。据《本草从新》、《本草纲目拾遗》等书［11］，太子参原指五加科植物人参之小者，现用太子参则普遍为石竹科植物异叶假繁缕的块根，因此，古籍中太子参的用法与当代用法有所不同。《中国药典》：太子参具有益气健脾，生津润肺之功效。用于脾虚体倦，食欲不振，病后虚弱，气阴不足，自汗口渴，肺燥干咳［12］。太子参相比于其他人参之类，补气力弱，但经现代各医家的临床实践，发现太子参长于治疗脾胃虚弱，有益气生津之效［13］，因其补气之力柔润，不同于其他温燥之补药，因此多用于治疗小儿及虚体之病［14］。李彦袆等［15］运用生脉散加减治疗一阴虚鼓胀患者，症见：腹大如瓮，面容憔悴，面色晦滞似蒙尘，目睛发黄，颧鼻血缕，易发齿、鼻衄，口唇干燥，形容枯槁，常五心烦热，少寐多梦，手足心热，尿少气秽，便结腹胀，食欲极度减退，卧床不起。万师辨为鼓胀，阴虚水停型，药物组成：太子参30 g，麦冬、川芎、赤芍、当归、泽兰、茯苓、泽泻、生地、石斛、豨签草、玉竹、郁金、丹参各15 g，五味子、黄精、益母草、香附、砂仁、甘草各10 g，酸枣仁（炒）20 g。服用6剂后，腹水明显减少，诸症状明显缓解，精神状态好转。继服3剂，家属诉已可下地行走，并可承担轻微体力劳动。国医大师方和谦治一鼓胀患者［16］：其腹部胀大，腹水征阳性，面色不荣，肠鸣便溏，四肢乏力。舌苔微腻，脉虚细弦。证属肝郁气滞，脾虚不运，水湿内停。拟以疏肝健脾，利水消胀。方药：生黄芪12克，太子参、炒白术、水红花子各15 g，茯苓、陈皮、茯苓皮、大腹皮、冬瓜皮、炒枳实、南藕节、车前子、泽泻各10 g。服药12剂后腹胀、腹水减缓，体力略增。继服24剂，诸症减轻。在原方基础上加减继服巩固。上述两个医案均使用了太子参健脾益气，但不同的是，前者取太子参养阴生津，方中配伍麦冬、五味子、生地、石斛等益胃生津之品，治疗阴虚水停之症；后者取太子参益气健脾，配伍陈皮、白术、大腹皮等理气健脾之品，治疗脾虚失运之症。太子参相比与西洋参，药力柔和，长于运脾生津，而西洋参清热除烦效果明显，因此治疗脾虚运化不利之症选用太子参疗效较佳。

4 总结

再次回顾国医大师邓铁涛的鼓胀医案，其用参的深意已渐渐明朗。方中高丽参健脾益肺，为君药，臣以少量陈皮运脾行气，助高丽参健脾益气，二者配伍，使脾阳得运，脾气得升。医案中患者脾气极虚，卧床不起，脾胃乃气血生化之源，此时若再予以大队补药，补气之力尚未可知，壅塞之势已成定局。此时以高丽参、陈皮相配，使补气而不壅滞，行气而不伤正。服药数剂，将高丽参替换为吉林参，是取吉林参养阴生津之力，防止久服补药内生燥热。通过变换此二参来调整全方之寒热，使药性趋于平和，另外，选取力薄效精的太子参贯穿治疗始终，使脾运正复，水湿得去，因而效如桴鼓。

因此，运用人参治疗鼓胀时，补益脾胃常用党参，若需加重补气健脾之功效，可用白参代替党参［17］。若形寒畏冷，即用红参温补；若内热烦躁，即用西洋参清热除烦；若脾虚失运，即用太子参助脾健运。上述总结仅仅针对单味人参的使用方法，若将人参置于方剂之中，还需考虑全方整体的寒热。若患者阴阳两虚，红参亦可配伍滋阴药，西洋参亦可配伍温阳药，以达到阴阳互生的效果。