全髋关节置换术后隐性失血围术期防治的研究进展

张晓波 孙钰

全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA ) 是治疗髋部骨性关节炎、股骨颈骨折以及髋部发育不良等髋部疾病终末期进展的有效方法[1]。目前由于肥胖、人口老龄化以及日常活动需求量增加等生活质量和结构上的改变，髋部疾病终末期进展的发生逐渐增多，THA 的应用也在逐年上升[2]。自 20 世纪 70 年代至今，现代 THA 发展日趋完善，能够较好地解决患者疼痛及功能受限的问题，提高患者的生活质量与满意度[1-2]，但 THA 也面临诸多问题有待更好地解决，术后隐性失血及其并发症就是其中之一[3]。

隐性失血是指术后发生的血红蛋白和红细胞压积显著降低，但降低的程度与显性失血量并不相符。这种现象最早在 1973 年就曾被 Pattison 等[4]所描述，而直到 2000 年才被 Sehat 等[5]正式定义为隐性失血。隐性失血在不同的手术过后均有不同程度的发生[6-7]，对于 THA 而言，术中需要充分剥离骨周围软组织、大量截骨与切除滑膜等，对骨和软组织损伤较大[8]，因此术后的隐性失血较多甚至可达总失血量的 30%～60%，极易造成术后贫血。隐性失血的危害包括：( 1 ) 术后贫血以及贫血所引起的切口愈合慢、精神萎靡、功能恢复差、感染风险加剧等并发症[9]；( 2 ) 下肢深静脉血栓风险增加；( 3 ) 心脑血管意外概率增加；( 4 ) 皮下瘀斑[10]。所以正确认识、及时应对隐性失血对于 THA 术后显得尤为重要。

一、隐性失血的机制与计算

隐性失血发生的机制尚无统一定论，目前的主流观点有：( 1 ) 血液渗入关节腔及组织间隙：这可能是隐性失血的直接原因。与皮下血肿或者引流血等显性失血不同，隐性失血的血液突破毛细血管渗入到组织间隙，难以观察到明显的出血。放射性同位素标法显示了大量被标记的红细胞术后渗入组织间隙内，而不参与血液循环[11]。( 2 ) 溶血反应：目前认为溶血反应是术后隐性失血出现的另一主要原因。术后血流再灌注损伤可能促进了溶血反应的发生，包括纤维蛋白溶酶原激活物引起的纤溶增强和自由基与红细胞膜反应发生的过氧化反应等[4,12]。一方面在手术过程中处于缺氧状态的红细胞直接刺激血管内皮素，导致组织纤维蛋白溶酶原激活物释放，从而引起纤溶亢进并加速了非选择性的红细胞破坏，产生了溶血反应；另一方面由于手术与创伤引起的内环境变化，产生大量氧化物或自由基入血，可以直接与红细胞膜表面的多价不饱和脂肪酸发生过氧化反应，破坏了红细胞而引起溶血反应[3,13]。此外，麻醉、手术创伤等导致的红细胞脂质过氧化增强使得红细胞的变形能力降低，未洗涤自体红细胞回输时受理化环境变化引起的破坏等，均加重了溶血反应。Sehat 等[5]认为上述两种原因均在隐性失血发生中起重要作用，溶血反应占 1 / 3，而血液渗入组织占 2 / 3。

目前主流的隐性失血计算方式是先根据 Gross 方程计算人体红细胞容量，再进一步计算围术期失血量和隐性失血量。PBV ( 患者术前红细胞容量 )=k1×h3+k2×m+k3，其中 h 为身高 ( m )，m 为质量 ( kg )，男性患者 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.16041，女性患者 k1=0.13561，k2=0.03308，k3=0.11833；围术期总失血量计算值=PBV×( 术前 HCT-术后 HCT ) / 术前 HCT；隐性失血量=围术期总失血量-显性失血量 ( 术中显性失血量+术后显性失血量 )[14]。这种方式通过 HCT 计算表示患者隐性失血量，较为简便且具有一定精度，但由于未考虑血红蛋白浓度差异仍具有一定局限性[15]。此外还有如 Good等[16]、Foss 等[17]或 Rosencher 等[18]公式，均具有不同的片面性或太过复杂，不适用于普通临床工作。

二、隐性失血的影响因素

隐性失血的影响因素有很多，主要分为患者自身条件因素、手术客观处理因素。

自身条件因素包括：( 1 ) 性别：有研究认为男性患者的隐性失血量多于女性患者[19]，也有研究表明女性患者隐性失血多于男性患者[20]。由于男女基础血容量不同且相同失血量在男女间的耐受也不尽相同，目前倾向认为男女间相对隐性失血量无明显差异[21]。( 2 ) 年龄：越高龄的患者行 THA 术后隐性失血越严重，这可能与老年患者机体代偿能力下降、手术耐受性降低以及其它合并疾病增多等有关[22]，可能并非单纯与年龄大小相关[21]。( 3 ) BMI：体质指数过高 ( ≥ 30 )[20]的肥胖患者，由于较多的脂肪软组织增加手术时间、创伤面积与术中脂肪液化游离，导致术后软组织间隙加大、氧化应激反应增强而增加隐性失血[23]。( 4 ) 其它自身条件因素：包括既往基础疾病、患者营养状态与疾病的类型及严重程度等。有研究显示合并内科基础疾病的患者，如高血压、糖尿病、心脏病等，隐性失血量要高于正常体健的患者[22,24]。随着术前营养状态评分逐渐降低，老年患者隐性失血量及其占总失血量的比例逐渐升高，这可能与机体多系统的代偿能力下降有关[25]。关节炎影像诊断分级越高隐性失血越多，无菌性坏死股骨头直径越大或合并其它髋关节严重畸形需要矫正者，术中增加了骨与软组织的创伤面积，术后隐性失血越多。单纯股骨颈骨折隐性失血量较少，完全位移股骨颈骨折隐性失血量较多，而两者与单纯骨性关节炎、股骨头无菌性坏死以及一般髋关节发育不良等疾病相比，隐性失血量却明显增加[26]。

手术客观处理因素包括：( 1 ) 麻醉方式：目前的研究表明，硬膜外麻醉比全身麻醉抗纤溶能力更好，隐性失血量更低[27]。( 2 ) 手术方式与入路：THA 常见手术入路包括后外侧入路、直接前入路等，目前尚无明确证据表明何种手术入路能明确减少术后的隐性失血量[28]。同时双侧髋关节置换隐性失血量及总失血量均高于单侧置换[29]，长切口患者的隐性失血量明显增多[20]。值得关注的是过分追求切口较小的手术入路与方式并不一定会减少术后隐性失血量，反而因为频繁牵拉软组织增加了隐性失血的风险[2,30]。( 3 ) 抗纤溶药物：包括氨甲环酸 ( TXA )、纤维蛋白胶等药物，主要通过与纤溶酶原赖氨酸结合位点可逆性结合，竞争性抑制纤维蛋白溶解而发挥抗纤溶作用[31]。有关研究已经表明术中局部使用或静脉滴注氨甲环酸可以有效减少在关节置换术后的隐性失血量[32]，从而减少总失血量以及术后严重贫血的发生[33]，联合肾上腺素应用效果更佳[34]。其机制可能是促进了组织间微小血管损伤断端血液凝固，从源头上减少血液渗出[31]。关节周围组织喷洒纤维蛋白胶至少可以一定程度减少隐性失血[35]。( 4 )骨水泥：骨水泥型假体较非骨水泥型假体隐性失血较少，具有更少的输血率[36]，可能与其封闭髓腔渗血、促进血管断端凝固、争取软组织恢复正常压力的时间和减少软组织隐匿储血空间有关[37]。( 5 ) 血液回输：有研究显示术中或术后自体血液回输或单纯术中回输未洗涤血液可以显著减少贫血的发生概率，但对患者高隐性失血状态无明显改善[38]。同时有报道显示血液回输患者的隐性失血量和总失血量高于未回输组[20]，但隐性失血占总失血量的比重基本相同[20,26]。( 6 ) 术后引流：术后持续引流可以造成隐性、显性失血量以及总失血量增多，但具有预防切口血肿、降低感染率、减少关节腔积血等优点，应酌情使用[39]。有研究表明术后夹闭引流管 4 h 后再开放与术后持续引流相比，患者的显性失血和总失血量明显减少，隐性失血量也相应的减少，这可能与夹闭时成组织间压力增大促使断端血液凝固有关。( 7 ) 术后抗凝：术后抗凝治疗能预防 THA术后下肢深静脉血栓以及其并发症[40]，但持续抗凝治疗也与术后隐性失血升高密不可分[41-42]。低分子肝素与利伐沙班等临床常用抗凝药均为 Xa 因子抑制剂，从内外源途径的交点抑制血液凝固而增加隐性失血[43]。研究表明低分子肝素比口服阿司匹林有着更高的隐性失血风险[44]，而利伐沙班比低分子肝素产生更多的隐性失血[41]。( 8 ) 术后体位及康复：术后抬高患肢可促进血液回流从而减少隐性失血，屈曲体位 ( 髋关节抬高 45° ) 比伸直体位也可以减少隐性失血。术后积极的康复运动也可以尽快恢复肌肉、软组织的正常弹性与结构，从而一定程度上减少隐性失血[21,45]。( 9 ) 其它手术客观处理因素：包括手术时间、冰敷与弹力绷带等加压包扎等。手术时间明显延长可增加软组织损伤与氧化应激反应的发生，增加隐性失血量，但时间延长也可能因为患者本身病情复杂或者合并多系统疾病[22]。冰敷可以刺激皮肤冷觉感受器，引起局部血管收缩、肌肉紧张，减少组织间隙的隐匿储血空间，同时具有一定的消肿、镇痛的作用[46]。THA 术后腰围骨盆弹力绷带加压包扎同样可以减少术后隐性失血[46]。

三、减少 THA 术后隐性失血及其并发症的围术期防治的管理策略

单纯关注 THA 术后隐性失血的血液管理往往不能够及时地减少隐性失血及其相关并发症的发生，具有一定的延后性，因此根据其影响因素进行积极的手术、药物、血液管理三个方面的综合防治管理策略显得更有必要。

1. 手术管理：( 1 ) 麻醉：对于可以采用硬膜外麻醉方式的患者尽量避免使用全身麻醉来减少隐性失血量及术后并发症[47]。术中可行控制性降压，其具有提供清晰术野和减少手术时间、组织损伤与失血量等优点，通过保护软组织减少隐性失血量，同时在手术缝合前及时升压及电凝止血，减少隐性失血量。( 2 ) 手术方式及技术：同时双侧置换虽然会增加隐性失血量，但是对于某些特定患者而言，同时置换可以使双侧同时康复锻炼获得更好的活动度与生活质量[48]，应酌情考虑[49]。手术操作技术也是不可忽视的一个重要因素，对软组织及骨的损伤越小不仅能减少术中显性失血，而且可以加快术后肌肉功能恢复，从而减少术后隐性失血。切忌为减少手术切口盲目反复牵拉肌肉等软组织增加损伤[2]，在具有骨科相应的微创理念的同时定位精准、操作程序化、及时止血等都显得尤为重要[50]。手术入路的影响尚无统一定论，选用切口损伤更小手术入路，或者高熟练度的单一手术入路都是可以优化患者术后管理的选择[28]。( 3 ) 术后管理与康复：① 减少术后总失血：术后夹闭引流管 1～2 h 可以明显减少术后隐性失血量和总失血量。术后予以冰敷、弹力绷带也可以减少 THA术后隐性失血量，但使用时应注意监测并发症的发生。同时要关注患者皮肤、黏膜及胃肠在术后应激或内环境改变所引起的出血。② 术后体位及康复：术后早期积极康复可以尽快恢复肌肉等软组织情况[2]，通过适量主动运动配合被动活动的康复锻炼方式，可以明显减少隐性失血量，改善患者预后[21,45]。

2. 药物管理：( 1 ) 术前及术中药物：术前及术中应用抗纤溶药物可以竞争抑制纤溶进程，减少因手术创伤和应激发生纤溶亢进、氧化应激所导致的隐性失血增加。氨甲环酸可以在切皮前 10 min 内静滴，或者切口关闭前 2 g 局部应用；联合肾上腺素 0.25 g 稀释后局部应用对隐性失血量的减少效果更佳[51]，且围术期无不良反应增加[52]。( 2 )术后抗凝药的合理使用及监测：术后抗凝药的合理应用及监测不仅可以有效预防下肢深静脉血栓的发生，而且可以减少不必要的出血与隐性失血，包括观察皮下出血、复查凝血指标、调整用药剂量等，在安全的基础上减少抗凝药的使用可以预防不必要的血液风险。

3. 血液管理：行 THA 治疗患者术前贫血率与术后贫血率分别可达 24.0%～49.0% 与 51.0%～89.1%[2]，无论术前贫血还是术后贫血，在同等隐性失血状态下都将导致术后机体状态恶化，增加感染率和病死率、减慢功能恢复、延长住院时间[9]，因此对 THA 患者围术期的直接血液管理也尤为重要。此部分措施虽然存在一定的滞后性，不能直接减少术后隐性失血，但却能明显降低隐性失血产生的贫血等并发症的发生，改善患者预后。( 1 ) 术前积极评估与贫血治疗：① 积极评估：血红蛋白男性＜120 g / L、女性＜110 g / L 可以诊断为贫血，老年患者中营养缺乏性贫血与慢性疾病性贫血分别占 34% 和 32%[9]，术前纠正营养缺乏的机体状态与治疗原发的慢性疾病显得同等重要。评估患者血红蛋白或贫血水平、营养状况、出血或贫血以及是否有原发性疾病，通过术前对症或对因治疗改善患者的机体状态，减少术后隐性失血并发症的发生。② 纠正贫血：最佳的贫血纠正方法依赖于病因治疗。巨幼红细胞贫血并不常见，可以对症予以叶酸和维生素 B12 治疗；缺铁性贫血的患者可以根据患者体重、血红蛋白水平、血清铁水平计算出所需补铁量，以铁剂补足的同时预防不良反应的发生。而原因不明的严重贫血可以暂予输血纠正患者术前状态，然后再做进一步治疗。EPO 具有广谱的促红细胞生成作用，术前应用 EPO 可以安全地降低术后贫血率、输血率及隐性失血率[53]。( 2 ) 自体血液回收 ( PAD )与术中、术后回输：患者术前身体在不合并心、肺、脑、肾或其它严重慢性疾病、消耗性疾病的情况下可作为 PAD治疗的对象，健康成人术前 1～3 天前完成 PAD 血液后，对手术耐受力几乎没有影响。自体血液采集后在通过稀释血液刺激骨髓造血的同时，可以通过术前予以 EPO 联合铁剂增加患者手术耐受性。术前 1 天前完成采血，多次采血间隔应＞3 天，然后置于 2 ℃～6 ℃ 储备。患者经 PAD的预存血可以在术中回输，以提升患者手术的耐受力、减少术后隐性失血的危害；也可在术后 6 h 内联合急性等容血液稀释法补充晶体或胶体回输，安全且有效，显著减少术后急性期失血量、术后异体输血率以及贫血、感染、恶心、呕吐等并发症的发生[38]。值得再提的是单纯术中回输自体未洗涤血液时由于红细胞溶解等因素，并不会减少隐性失血的发生。( 3 ) 术后贫血治疗：① 通过监测患者饮食、血压、血氧饱和度、尿量及心率等评估患者术后的贫血耐受度，同时予以吸氧、镇痛等减少患者氧耗来提高患者的耐受度。② 术后的手术相关性贫血，可使用 EPO 联合铁剂治疗。EPO 单独使用或者联合铁剂均可有效改善THA 患者术后贫血状况，减少隐性失血产生的贫血等并发症的发生风险，降低异体输血率[54-55]。

四、总结与展望

由于 THA 术后隐性失血的发生导致术后贫血、下肢深静脉血栓、肺栓塞、皮下瘀血等意外事件的概率增加，严重影响患者术后切口愈合、功能锻炼与身体恢复，隐性失血已经普遍为人们所重视。针对 THA 术后隐性失血的围术期防治管理策略包括手术、药物、血液管理三个方面的综合防治措施，在临床中可以一定程度上减少隐性失血量，改善患者预后。目前大部分防治措施具有一定程度的临床疗效与认可度，然而目前隐性失血的机制还有待完善补充，影响因素还不全面，对于关节置换术后隐性失血的围术期防治管理策略的认识还很浅显。综上所述，进一步探索隐性失血的发生机制不仅对于正确认识隐性失血显得至关重要，而且能够有针对性的提出和完善隐性失血的围术期防治管理策略，服务于临床 THA，提高患者预后。