肩关节前脱位合并肱骨近端骨折治疗的研究进展

赵海飞 乌日娜 张聪聪 崔庆同 杨圆坚 王平

肱骨近端骨折 ( proximal humeral fractures，PHF ) 是成人第七大骨折，约占全身骨折的 5%[1]。目前关于 PHF 治疗随机对照研究和系统评价的文献屡见不鲜，但对于特殊的骨折-脱位类型相关论述却较少。肩关节前脱位合并 PHF 属于 Neer 分型中 VI 型，是复杂的肩部损伤，这种骨折-脱位类型更易造成血管神经的损伤[2]。目前临床上的治疗措施有：手法复位保守治疗、微创治疗、切开复位内固定和肩关节置换。随着社会人口老龄化发展，肩关节前脱位合并 PHF 的患者正逐年增加，但目前对于这种骨折-脱位类型治疗手段仍未达成共识。

一、临床分型

目前 PHF 最常用的临床分型是：Neer 分型、AO 分型和 Codman-Hertel 分型。Neer 分型将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节及肱骨干部四部分，以移位超过1.0 cm 或角度＞45° 作为移位标准。肩关节前脱位合并PHF 属于 Neer 分型中 VI 型，其根据骨折类型 ( 肱骨近端二部分、三部分或四部分 ) 和肱骨头脱位情况确定骨折脱位的分型[2]。AO 分型相比 Neer 分型更复杂，它不仅包括了骨折的部位和移位情况，更强调骨折对肱骨头血供的影响。 肱骨近端 AO 分型有 3 型：A 型为关节外一处骨折；B 型为关节外两处骨折；C 型为关节内骨折，共包括 27 个亚型。Codman-Hertel 分型分析了肱骨头缺血性坏死的危险因素，认为肱骨头骨骺端延伸＜8 mm 或内侧铰链移位＞2 mm，肱骨头缺血坏死风险将增加[3]。

Neer 分型是经典的 PHF 分型，但其仅描述了骨折部分和移位情况，对于复杂骨折类型存在一定局限性，而且目前有一些学者认为 Neer 分型的组间可信度和组内可重复度一般[4]；AO 分型较为繁琐，在实用性方面较 Neer 分型差；Codman-Hertel 分型通过对骨折形态学的描述确定肱骨头的缺血危险因素，结合了前者的优点，一些学者认为其组间一致性方面优于 Neer 分型和 AO 分型[5]。

二、损伤机制

肩关节前脱位的发生率是后脱位的 8～9 倍。其发病机制多由于跌倒时上肢处于外展外旋位，暴力从远端传到肱骨头处，使其从关节囊薄弱处脱出。肩关节囊前壁缺乏肌肉韧带的包裹，故肩关节更容易出现前下方脱位[6]。临床上肩关节前脱位常合并大结节的骨折，由于大结节是除了肩胛下肌止点以外的肩袖附着点，肩袖的牵拉会导致大结节的骨折，但 Bahrs 等[7]认为还可能是由于肩关节前脱位时大结节与盂唇之间的剪切或与肩峰的撞击有关。如果应力继续作用，暴力逆向传导至肱骨外科颈，此处是松质骨和密质骨交界而易发骨折。PHF 通常是老年性骨质疏松性骨折，Roux 等[1]研究发现 PHF 的危险因素是：脆弱的骨骼和跌倒的风险。当遭受高能量暴力或者骨质疏松低能量暴力，甚至可能会造成肱骨近端三或四部分骨折同时合并脱位的复杂损伤情况。

三、治疗

肩关节前脱位合并 PHF 的治疗手段多样，但治疗方式各有利弊，对于最佳治疗方案的选择，需多方面仔细评估，包括患者因素：年龄、身体状况、对治疗后的功能期望；骨折因素：骨质量、骨折类型、血运情况；医者因素：处理骨折的技术及经验。据文献报道，约 80% 的PHF 是无移位或微小移位的，对于没有移位的骨折，有效的固定即可，对于微小移位的骨折，可行手法复位保守治疗或微创治疗。目前临床治疗 Neer 二部分骨折合并脱位一般先采用手法复位治疗，手法闭合复位对于简单的二部分骨折 ( 肩关节前脱位合并大结节骨折、肩关节前脱位肱骨外科颈骨折等 ) 疗效常令人满意。对于治疗 Neer 三部分或四部分骨折合并脱位，手法复位或微创治疗难以得到理想的复位效果，故常采用手术治疗。手术方式主要为钢板内固定、髓内钉内固定或肩关节置换术，其固定方式及手术方式也各有优势，年轻患者或者体质好患者行切开复位内固定是临床上治疗肩关节前脱位合并 PHF 的主要方法，但对于老年人选择肩关节置换更适宜。无论哪种治疗手段，准确复位和坚固的固定是良好预后的关键。

1. 手法复位保守治疗：中医正骨手法是中医骨伤传承中的一块瑰宝。虽然现在各种内固定手术治疗蓬勃发展，但闭合手法复位仍然具有不可替代的作用。手法复位相对于手术治疗具有感染风险小、并发症少、操作简单，疗效确切等优点。骨折合并脱位应当先处理脱位，临床上治疗肩关节前脱位经常采用经典的 Hippocratic 复位法、科式法、椅背法等，对于新鲜的脱位手法复位成功率也较高，其实质是对抗牵引。20% 的肩关节前脱位伴有大结节的骨折，Mutch 等[8]提出新的大结节骨折分类：撕脱性骨折、劈裂性骨折和凹陷性骨折。这种骨折的形态学对损伤机制的研究有重要作用。目前认为肩关节前脱位合并大结节撕脱骨折时，亦可使用上述方法进行复位，由于肩袖牵拉作用，大结节也能复位。但目前尚缺少手法治疗肩关节前脱位合并不同大结节骨折类型的相关性研究。近期有学者回顾性分析了肩关节脱位合并大结节骨折与发生医源性损伤之间的关系，报道了一种以比值为基础的大结节骨折测量方法，以区分骨折是否稳定，对于不稳定骨折建议直接切开复位内固定[9]。江涛等[10]应用正骨手法治疗 118 例肩关节脱位合并 PHF 患者优良率 89.8%，患肢功能恢复良好，而且愈合时间较短。肩关节前脱位合并肱骨外科颈嵌顿性骨折也可尝试手法复位，但一般不进行常规牵引，对抗牵引可能会造成肱骨头颈的分离。对于这种骨折-脱位类型，常采用维持牵引复位法，采用较轻柔的牵引力维持前臂旋后外展，然后拇指用力去推松肱骨头。亦有学者提出应用过肩牵引拔伸法治疗这种骨折-脱位类型。助手初期常规对抗牵引，在维持牵引下使患肢外展同时上举过肩，这是此法的特点所在。徐华明等[11]采用过肩牵引拔伸法治疗肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折 22 例患者，总体优良率为 90.9%，他认为过肩牵引一段时间，可放松紧张的肌肉，缓解骨折远端对肱骨头的挤压，利于肱骨头的回纳。同时由于肱骨外科颈骨折常出现向前成角，过肩牵引便于整复断端的成角。在治疗肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折中手法操作要轻巧柔和，过分的暴力会造成骨折断端分离。

目前临床上亦有不少关于肩关节脱位合并 PHF，手法复位失败造成医源性损伤的报道。为了避免医源性损伤的发生，一些学者研究发现[9,12-13]：( 1 ) 复位前要仔细阅片，对有疑惑的损伤要进行 CT 或三维重建以明确骨折脱位处具体情况，警惕“盾形”骨折；( 2 ) 良好的麻醉使患者肌肉完全松弛，医者切忌暴力复位；( 3 ) 注意评估患者身体状况，尤其是老年女性；( 4 ) 复位前告知家属治疗过程中的风险；( 5 ) 注意肩关节前脱位伴大结节骨折是否合并隐匿性解剖颈骨折。

2. 微创治疗：有些学者创造性地提出内固定结合手法复位肩关节前脱位合并 PHF 的治疗方法[14]。先进骨折断端进行固定，使骨折合并脱位的复杂类型变成了“单纯”脱位，这一方法的优点在于避免了牵引过度造成头臼分离的医源性损伤，降低了手法整复的难度。但这种内固定方法也存在进针位置、深度不固定、单钉固定效果不理想等问题。目前也有些学者报道经皮导入骨圆针撬拨肱骨头，并协同推挤使肱骨头复位，然后再进行骨折整复的方法[10]。

闭合复位经皮克氏针固定技术保留骨折块的血供、减少对于软组织的影响，但其对闭合复位的效果有较高的要求。Tauber 等[15]治疗 126 例 PHF 患者，其中 5 例脱位骨折型，经皮复位后采用 humerus block 内固定，其中 16 例出现肱骨头缺血坏死均为肱骨近端三或四部分骨折。闭合复位经皮克氏针固定技术更适宜治疗二部分的骨折或伴有脱位类型，对于复杂的骨折脱位类型及严重移位性骨折，并发症的发生率会更高。Johnson 等[16]采用微创小切口复位，经皮螺钉固定技术治疗 11 例肱骨近端三、四部分骨折脱位。其中 8 例为骨折合并肩关节前脱位，随访 36 个月后平均肩关节评分 75 分，其中 1 例出现肱骨头缺血坏死，3 例出现退钉。

微创技术在治疗肩关节脱位合并 PHF 有其独特的优势，既可以准确复位也避免了广泛切开的并发症，但其在治疗复杂的 PHF 脱位类型时，由于不能达到理想的复位程度，术后常会影响关节功能。

3. 肱骨近端锁定钢板 ( LPHP )：LPHP 和肱骨近端内锁定系统 ( PHILOS ) 是目前治疗 PHF 合并脱位常选择的内固定植入物。LPHP / PHILOS 钢板特点[17]：( 1 ) 具有角稳定性，粉碎的骨折亦能起到良好的固定；( 2 ) 锁定螺钉多维固定肱骨头，提高了肱骨头的拔出强度和固定稳定性；( 3 ) 缝合孔设计便于固定结节碎片和肩袖的重建。同时LPHP / PHILOS 钢板相对于传统钢板 ( 三叶草、T 型钢板 )降低了对于软组织和肱骨头血运的影响，减少了螺钉松动的并发症。但两种锁定钢板设计略有不同，PHILOS 钢板的近端部分比 LPHP 钢板略大、略长，并有额外的角稳定螺钉和距骨螺钉，使其对粉碎的骨折更能起到良好的固定效果，附加的距骨螺钉可以更好地固定头部骨块[18]。

对于 Neer 三部分或四部分骨折伴脱位类型，肱骨头缺血坏死和肱骨头内翻是切开复位内固定的严重并发症。有学者认为，在锁定钢板内固定中主张对于肱骨近端内侧铰链的重建，使用距骨螺钉进行固定，如果不能恢复内侧铰链，还要考虑植骨或者骨水泥加固。内侧铰链的重建有助于增加肱骨头的机械稳定性，防止肱骨头内翻[19-21]。近期，Lee 等[22]报道使用 PHILOS 钢板和同种异体腓骨移植治疗骨质疏松患者的肱骨近端粉碎性骨折，其在支撑肱骨头和维持复位方面取得了良好的短期效果，减少了单独使用 PHILOS 钢板的并发症。Douleh 等[23]报告 1 例由于医源性损伤导致肱骨近端四部分骨折伴肱骨头断裂脱位喙突下，行切开复位锁定钢板内固定成功的案例。证明了这种复杂的骨折-脱位类型，伴肱骨头断血管化，使用锁定钢板内固定依然有较好的存活率。Trikha 等[24]采用锁定钢板内固定治疗 33 例 ( 29 例患者 ) PHF 合并脱位，其中27 例骨折合并肩关节前脱位，平均随访 40 个月，平均肩关节评分 78 分，患肢功能恢复良好，术后随访发现 1 例肱骨头全部坏死、1 例肱骨头部分坏死和 2 例螺钉穿出的并发症。目前亦有很多学者报告锁定钢板内固定具有良好的临床效果，但目前发现在 60 岁以上患者中其并发症仍然较高，主要有肱骨头缺血坏死、复位丢失、螺钉穿出等[25]。医者在治疗肩关节前脱位合并 PHF 的患者时，要因人制宜、合理的选择锁定钢板内固定，不可盲目扩大锁定钢板的适应证。

4. 髓内钉内固定：肱骨近端交锁髓内钉相对于传统髓内钉用于治疗肱骨近端二部分骨折，交锁髓内钉的适应证更广。交锁髓内钉特点[26-27]：( 1 ) 头段多角度钉孔增加了近端稳定性，可对不同的骨折类型进行多维锁定；( 2 ) 肱骨近端“钉中钉”设计，加强了对于肱骨头后内侧部的固定；( 3 ) 进钉点在肱骨头的最高点，避免了对冈上肌的损伤；( 4 ) Multiloc 髓内钉附加了距骨螺钉，为内侧铰链提供额外的支撑。交锁髓内钉在治疗肩关节前脱位合并PHF 中尚缺少高质量的随机对照试验。Kloub 等[28]报道了髓内钉内固定治疗 137 例肱骨头三、四部分骨折患者，其中 14 例骨折脱位类型，术后 81 例出现了并发症，最常见的并发症是骨坏死，认为术后并发症的发生与复位程度相关。目前有一些文献报道了交锁髓内钉固定在 Neer 四部分骨折治疗中存在较高的并发症[29-30]，最常见的并发症是肱骨头缺血坏死和固定失败。因此认为交锁髓内钉更适用于肱骨近端二部分和三部分骨折，但是交锁髓内钉不适合用于肱骨结节粉碎或肱骨头劈裂骨折的患者[29,31]。相对于锁定钢板，交锁髓内钉是中心型髓内固定，具有较好的抗内外翻和旋转力作用；同时也具有切口小，保留骨膜血供，减少对软组织的影响的优势。近期的一项系统评价研究表明[32]，髓内钉治疗近端骨折，术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、总体并发症、术后感染均优于锁定钢板治疗，但钢板的适应证范围更广。从生物力学和微创角度看，使用交锁髓内钉治疗 PHF 是一个很吸引人的选择。但是对于术中需要广泛切开复位肱骨头脱位的骨折-脱位患者，如果选用髓内钉内固定，就需要扩大常规切口，暴露和剥离较多的软组织，这违背了髓内钉微创的理念。因此笔者认为在治疗骨折-脱位患者时，治疗要充分考虑骨折的损伤程度，根据具体情况选择是否应用交锁髓内钉来治疗。

5. 肩关节置换：近年来随着肩关节假体材料的研发和手术技术的进步，半肩关节置换 ( HA ) 和反置式全肩关节置换 ( RSA ) 被用于治疗肱骨近端的复杂骨折，获得了良好的临床效果。目前认为对于肱骨近端三、四部分骨折伴或不伴脱位；肱骨头劈裂性骨折；肱骨头压缩塌陷＞40%；三、四部分骨折愈合后肱骨头可能缺血性坏死；骨质疏松、骨量差难以固定的骨折，都可以应用 HA 进行治疗[33]。HA 术后功能的恢复取决于假体的大小和高度、解剖结节的愈合和保持肩袖的完整性。Shah 等[34]采用 HA治疗 32 例 PHF 患者，平均随访 25.3 个月，ASES 平均肩关节指数为 67.2 分，患者满意度约为 81%。近年有学者将 3D 打印技术应用于 HA 手术中，通过三维重建技术获得精确的解剖数据，运用计算机设计出精准的个体化假体模型，简化术中试模步骤，大大提高了假体植物的准确性，减少了术后与假体相关的并发症发生[35]。

HA 可以解决大部分的 Neer 三或四部分骨折合并脱位情况，但对于结节粉碎、肩袖损伤严重的患者，HA 的表现却难以使人满意。近年来，RSA 已成为治疗老年性肱骨近端复杂骨折的一个不错的选择，因为它主要依靠三角肌功能，可以减少对结节愈合、肩袖功能的解剖学需要[36]。RSA 最初设计主要是用于肩袖关节病的治疗，随着 RSA技术的发展，其适应证逐渐扩大为：无法修复的肩袖撕裂、复杂的 PHF、严重的盂肱关节炎、HA 翻新[37-38]。张健等[39]采用 RSA 治疗 12 例合并肩袖损伤的老年粉碎性 PHF，其中 5 例骨折脱位类型，术后随访 8～18 个月，UCLA 评分为 18～32 分，其中良 5 例，差 7 例。术后并发症较少，可能与其随访时间短有关。国外一项多中心回顾性研究表明[40]，HA 和 RSA 在治疗肱骨近端四部分骨折中，且随访 2 年以上，发现 RSA 的近、中期效果优于HA，HA 术后出现关节疼痛、关节不稳等并发症可能与肩袖功能或结节愈合不良有关，这也导致了 HA 相比 RSA 手术翻修率更高。Holschen 等[41]对 35 例 HA 治疗 PHF 失败后进行 RSA 翻新患者，有 28 例完成了随访，平均 ASES评分 59 分，认为进行 RSA 翻修可能导致肩关节功能的改善，但仍可能存在较高的并发症发生率。近期国外一项多中心随机对照试验比较锁定钢板和 RSA 治疗老年性 PHF的临床效果，在 2 年的随访中，发现在老年患者移位的B2 型和 C2 型 ( AO 分型 ) PHF 的治疗中，RSA 优于锁定钢板[42]。肩关节置换避免了肱骨头坏死的风险，这是它相对切开复位内固定的优势所在，但其本身也无法避免假体松动、关节不稳、感染等并发症和假体寿命的问题。目前学者共识：如果一期切开内固定失败后，二期肩关节置换疗效显著低于一期置换。因此对于 Neer 三或四部分骨折伴脱位患者，其肱骨头血运可能受损的老年患者，行肩关节置换术是更合理的选择。

综上所述：PHF 合并肩关节脱位的治疗，其主要目标是能够获得解剖复位、稳定的固定和早期的功能锻炼。对于 Neer 二部分骨折合并脱位选择手法治疗或者微创治疗疗效是值得肯定的，但要避免对患者造成医源性损伤；对于 Neer 三或四部分骨折和并脱位可酌情选择切开复位内固定或肩关节置换，年轻人以切开复位内固定优先，老年人由于骨质疏松等身体状况可考虑肩关节置换。治疗方式的选择要因人制宜、不必拘泥，严格遵守其禁忌证，使患者的利益最大化。