新型冠状病毒肺炎合并肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血1例的非内镜治疗体会

章诺贝,南昌大学第二附属医院消化内科 江西省南昌市 330000

陈新,南昌大学第二附属医院核医学科 江西省南昌市 330000

0 引言

众所周知,内镜治疗是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂岀血的一线疗法[1].但在此新冠疫情的特殊时期,较多新型冠状病毒(coronavirus disease-2019,COVID-19)肺炎定点医疗机构不具备行消化内镜的专业设备及防护条件,那对于这类COVID-19肺炎合并肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的救治就变得异常棘手,现将我们对1例病例的处理报道如下：

1 病例简介

患者男,33岁,武汉市常住居民,发病以前一直居住生活在武汉市,入院前10 d出现解成形黑便1次,量约150 g,伴有干咳,无头晕、心慌,晕厥,黑矇,无腹痛,腹胀,无畏寒、发热,遂入当地医院就诊,肺部及上腹部计算机断层扫描(computed tomography,CT)显示：双肺野见散在多发斑片状磨玻璃斑片影,肝实质呈颗粒感,肝缘浅波浪状,肝裂增宽,脾大,食道中下段前壁增厚,提示病毒性肺炎,肝硬化,脾大,门脉高压(食管胃底静脉曲张).鼻咽拭子实时荧光实时荧光逆转录聚合酶链式反应(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)检测新型冠状病毒核酸阳性,结合患者流行病学,临床表现及胸腹部影像学检查结果诊断为“肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血,COVID-19肺炎”转入本医疗队所在COVID-19肺炎定点院进一步治疗.该患者饮酒约2年余,每日三餐均饮酒,每天3-4瓶劲酒,无慢性肝炎病史.入院查体：体温36.5 ℃,脉搏56次/分,呼吸20次/分,血压107/72 mmHg.辅助检查：血常规示血红蛋白72 g/L,白细胞5.7×109/L,中性粒细胞4.45×109/L,淋巴细胞0.76×109/L,肝肾功能示白蛋白31.1 g/L,总胆红素74.2 mmol/L,直接胆红素15.9 mmol/L,丙氨酸氨基转移酶14 U/L,天丙冬氨酸氨基转移酶40 U/L,碱性磷酸酶53 U/L,r-谷氨酰转移酶29 U/L,肌酐69.78 μmol/L,凝血功能示：FIB 1.53 g/L,INR 1.33,APTT 43.4 s,PT 16.2 s.入院后复查肺部及上腹部CT：双肺野见散在多发淡薄磨玻璃密度片影,边界欠清,符合病毒性肺炎,肝脏形态异常,呈肝硬化表现,脾大,食管胃底静脉曲张(图1).

2 最终诊断

酒精性肝硬化(失代偿期),食管胃底静脉曲张破裂出血,COVID-19肺炎.

3 治疗

经予禁食,艾司奥美拉挫抑酸,生长抑素微量泵入降低门脉压力、还原型谷胱甘肽护肝,补液、维持水电解质平衡等治疗,同时给予阿比多尔抗病毒及莲花清瘟胶囊清热解毒治疗.

3 d后患者大便转黄,无发热,偶有干咳,开始进食冷流质,期间因疫情特殊时期,本医疗队所在COVID-19肺炎定点医院不具备行内镜及介入诊疗的专业设备及防护条件,故未行内镜下食管曲张静脉套扎和胃底曲张静脉组织胶注射术及TIPS手术,此外,因患者心率偏慢故未使用非选择性β受体阻滞剂减少心输出量降低门静脉压力.在此期间监测患者血红蛋白始终在69-71 g/L之间波动,考虑到因特殊时期未对患者进行内镜或介入干预,患者存在再出血的风险,且患者红细胞储备差,因此先后分次给予输注红细胞悬液共6U,后复查血常规示血红蛋白达85 g/L.并决定给予预先颈内静脉中心静脉置管,同时调配好一根三腔二囊管及气管插管装置放在本病区备用.

患者于进食冷流质后第6天上午突然出现大呕血,量约1500 mL,血压低至70/40 mmHg,心率109次/分,出现神智淡漠,四肢发凉,嗜睡等失血性休克表现,急查血红蛋白48 g/L.遂通过预先置好的中心静脉导管以及新增开的静脉通道给予积极扩容,补液及输血,并给予艾司奥美拉唑静推后静脉泵入给药,生长抑素及特利加压素静脉泵入以降低门脉压力,调控内脏血流及抗生素预防感染等治疗,同时立即给予置入三腔二囊管压迫止血治疗,经过上述抢救措施,患者血压升至95/60 mmHg,中心静脉压力8 cm水柱,患者病情得以稳定.最后诊断为酒精性肝硬化(失代偿期),肝功能为Child B级,食管胃底静脉曲张破裂大出血,COVID-19肺炎.

4 结果和随访

次日将患者转入有行内镜诊疗条件的其他定点医院进一步治疗,2 d后行电子胃镜示重度食管胃底静脉曲张,先后行经内镜胃底组织胶注射及食管曲张静脉套扎术,后大便转黄,2次复查冠状病毒核酸阴性,无发热,无呼吸道症状,肺部影像学较前明显改善,患者岀院继续回当地医疗机构隔离[2].

5 讨论

肝硬化食管胃底静脉曲张大出血本身就是临床上的急危重症之一,若患者合并COVID-19肺炎,对病人来说无疑是雪上加霜,死亡率极高,治疗异常棘手,尤其是因为在特殊时期很多COVID-19肺炎定点医疗机构不具备行内镜及介入的专门设备及严格的护防要求,所以对于这类病人来说更应该做到未雨绸缪,做好应急备案.如在本例病人第一次止血后,我们并未放松警惕,患者血红蛋白始终在维持在70 g/L左右的较低水平,考虑到因疫情特殊时期未对患者进行内镜或介入干预,患者存在再出血的风险,若患者再次出血此时红细胞储备差,后果将是致命性的,因此,分次给予间断输血后贫血较前明显改善;并决定预先给予经颈内静脉中心静脉置管,避免患者若再次出血,医生穿着防护服,带防护眼罩及多层手套行动不便,届时再紧急行中心静脉置管此精细操作,无疑会增加操作难度以及医生和病人的紧张感,延误宝贵的抢救时机.抢救失血性休克不仅要强调补液的总量,更应重视扩容的速度,常规外周静脉补液达不到抢救失血性休克所要求的扩容速度,而经中心静脉可快速有效的补充血容量,维持重要组织脏器的灌注[3];同时考虑到三腔二囊管可使80%～90%的食管胃底静脉曲张破裂岀血得以控制,因此,事先调配好了一根三腔二囊管于本病区备用,避免患者若再次出血不会因无法行内镜及介入止血而导致不能及时获得有效的止血措施[1].另外,为避免患者呕血时血块堵塞呼吸道造成窒息,还事先准备好了立即行气管插管的所需装置.由此病例我们体会到,对患者病情提前、准确的预判和完善的应急预案可为抢救工作提供更有力的保障.

6 结论

在COVID-19肺炎疫情的特殊时期,对临床上常见的急危重症,要比平时更加准确、到位地对病情进行评估,更加积极地做好预案,只有这样才能使得合并临床急危重症的COVID-19肺炎患者得到更加及时、有力的救治.