联合筋膜鞘矫正重度上睑下垂研究进展

2020-12-10于洪岩王永翔

中国医疗美容 2020年3期

于洪岩，王永翔

（1.西北民族大学医学院，甘肃兰州，730000；2.甘肃省第二人民医院(西北民族大学附属医院)整形美容科，甘肃兰州，730000）

在排除额肌力量的作用下,一侧或双侧上睑缘遮盖角膜上缘超过6mm，上睑缘遮挡超过1/2瞳孔，下垂量超过4mm，即确诊重度上睑下垂[1]。重度上睑下垂因睁眼无力,睑裂减少，部分或全部瞳孔被遮挡，长期有皱额、仰头视物等坏习惯，继而发生弱视、斜视等视力障碍、颈部畸形、身心障碍等[2]。尽早手术是最佳方案。传统手术存在术后睁眼闭眼效果较差、眼睑外形臃肿、上睑迟滞等缺陷[2]。Holmstrm[3]于2002年利用联合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS) 矫正各种类型上睑下垂并获得成功。近年来CFS悬吊矫正重度上睑下垂术后睁眼、闭眼及美容效果较为显著，目前国内仍处于初级研究阶段。

1 上睑下垂病因及发病机制

1.1 先天性上睑下垂

先天性上睑下垂是最常见的类型[4]，发病率为0.12%-0.56%[5]。其主要是由提上睑肌及第三对颅神经的发育障碍、提上睑肌内外角及上横韧带过紧限制上睑活动所致。本病有遗传倾向且有基因异质性，目前公认的致病基因在1p32-p34和Xq24-q27.1的两个连锁[6]。Hosal[7]证实此病上睑提肌肌纤维化程度增加，肌肉比例明显减少。因提上睑肌功能障碍的单纯上睑下垂占本病的75%,上直肌本身发育异常占6%,先天性睑裂狭小综合征占3-6%[8]。Macus-Gunn现象（下颌瞬目综合征)[9]及先天性眼外肌纤维化较少见，均伴上睑下垂,属于颅神经异常性疾病。

1.2 后天性上睑下垂

依据病因可分：①神经源性可由第三对颅神经发育障碍或脑疾病，出现伴或不伴上直肌功能障碍的上睑下垂，如雷诺综合征等。②肌源性指全身疾病所致提上睑肌功能障碍导致的上睑下垂，如肌强直综合征、重症肌无力、进行性肌营养不良等。③腱膜性是由各种原因引起上睑腱膜缺损所致，如外伤、眼部手术及佩戴硬性角膜塑形镜等[10]。④机械性可由外伤、肿瘤或手术等各种因素造成眼睑瘢痕样增厚所致上睑下垂。

1.3 假性上睑下垂

假性上睑下垂的提上睑肌等睁眼肌发育完全正常，眼轮匝肌等闭眼肌功能过强而出现睁眼困难或睑裂狭小等症状，多数病例在彻底治疗原发病后可治愈。如单眼双上转肌麻痹、长期眼睑痉挛、睑退缩、眼球内陷、严重睑皮肤松弛等[11]。

2 CFS 的解剖学研究现状

国外对CFS的研究的历史源远流长，而国内对其仍处于初级研究阶段。Tenon[12]在1805年首次发现了上直肌收缩牵拉眼球做内上方运动时，上直肌的腱性筋膜也可促进上睑活动。1874年Merkel[13]将此腱性筋膜命名为Check韧带。1885年Lockwood[14]在尸体解剖中证实眼外直肌存在此种腱性筋膜。1932年Whitnall将其描述为提上睑肌与上直肌之间的联合筋膜鞘，认为此筋膜鞘与提上睑肌的联系比与上直肌的更为密切。1957 年Fink[15]称其为上横筋膜扩张,可限制上直肌和提上睑肌的过度活动。1996年，Lukas[16]运用免疫组化技术检查了位于上直肌远端与提上睑肌之间呈袖状包绕提上睑肌的组织，发现其与温氏韧带的组织构成大致相同，命名为肌间横韧带，并认为其有平衡提上睑肌的收缩功能以减少对上直肌和眼球的干扰作用。2002年，Holmström 和Santanelli[3]研究发现其是附着在结膜上穹窿的提上睑肌和上直肌的筋膜鞘及眼球筋膜鞘连接而成的结缔组织，并将之称为上穹窿Check韧带。2008 年，Hwang[17]认为这一结构是附着于结膜上穹窿的一条致密且弹性性张力均较强的纤维结缔组织，由提上睑肌与上直肌的筋膜相互融合延续并继续增生而成，将其继续称为联合筋膜鞘(即现在常说的CFS)。目前国际上公认：CFS位于上直肌和提上睑肌前三分之一的肌肉间隙内，起自结膜穹窿上2.5±0.2mm，后沿睑结膜和球结膜远下方走行2-3mm，其前后长12.2±2.0mm，厚度1.1±0.1mm，形状为较长底边在前的等腰梯形[18]。CFS由胶原纤维、弹性纤维组成，并不存在平滑肌纤维，弹性比温氏韧带强，是相对独立的组织结构，接受动眼神经的支配。同时认为CFS可能对下垂的睑板有动力型支架的作用，即睁眼时上直肌及提上睑肌同时收缩时，CFS可调节睑板随之向上移动；闭眼时使CFS可机动性的调整睑板向下移动[19]。外科医生在执行上睑下垂等眼部手术时，应熟悉解剖结构，注意保护CFS，并与温氏韧带严格鉴别。

国内对于CFS的研究起步较晚，目前比较成熟的有关CFS的研究主要是邢新教授团队的研究成果[20-21]。不过，他们的研究团队习惯将其称为Check韧带。邢新教授团队认为眼球外部限制肌群均外覆Check韧带。他们对中国成人尸体（20眼）进行解剖学研究可知：上至结膜上穹窿外至内外眦的上直肌与提上睑肌之间的Check韧带，与眼球内外直肌所外覆的Check韧带连接固定于眶壁后，继续走形至下斜肌与下直肌的间隙部位，最终眼肌外覆的Check韧带形成了环绕眼球的含平滑肌细胞的筋膜系统，即眼外 Check 韧带系统（extraocular check ligament system，ECLS）。此系统可能与上斜肌和下斜肌也有相关联系，需进一步实验研究来证实。从而得出结论，CFS是附着眶壁并与4条眼直肌（上、下、内、外）均有联系的环形筋膜系统。也证明了CFS可作用于协调眼球及眼睑的运动，并固定眼球与结膜穹窿的位置等。这是全球范围内首次将CFS以各眼直肌的环形筋膜系统为整体来研究[22]。对于CFS在整个眼周筋膜系统的分布范围及相关作用机制、与眶壁的作用关系等仍需进一步研究。同时，CFS作为一种筋膜韧带，在眼周运动过程的具体作用机制仍未明确阐明。虽然，CFS应用于上睑下垂的悬吊有明显的矫正效果，但ECLS作用于上睑下垂的具体作用机制并未完全研究清楚。

3 CFS 悬吊手术机制的研究现状

CFS悬吊术机制是：局麻后采用重睑切口将上直肌与提上睑肌之间的CFS与睑板上缘缝合固定来恢复眼睑睁眼、闭眼功能及良好外形。2002年Holmström H[3]行CFS悬吊术后可观察到上睑可随着肌肉收缩活动而恢复功能，是以提上睑肌及上直肌协同作用为力量来源的动力性悬吊。2011年潘贰[29]认为CFS是上直肌为力量传导的，以CFS与睑板固定后替代提上睑提肌作用，术后上睑功能恢复及动静态的外形均良好。2015年王振军[30]将上直肌和提上睑肌同时与CFS缝合固定于睑板时出现复视现象，排除上直肌是CFS动力来源。术中夹住CFS并嘱患者作睁眼动作，可接收到提上睑肌肌肉收缩的牵拉力量。认为CFS悬吊术的动力来源是提上睑肌的肌肉收缩，CFS以媒介作用将睑板与提上睑肌形成新的动力传导恢复提上睑肌功能。但也有学者认为CFS是静态性悬吊。国内外并未有明确证据来解释CFS悬吊术的机制原理。邢新团队[20]建立重度上睑下垂模型（20眼新鲜眼眶标本），认为CFS 悬吊术机制由CFS本身的静态性悬吊与提上睑肌及上直肌的动态性悬吊组成，而提上睑肌比上直肌的上睑提升作用更强。若提上睑肌肌肉收缩差时则以上直肌收缩为主力提升上睑。CFS悬吊术与提上睑肌缩短术联合后可增强提上睑肌的力量，悬吊效果更强。杨文华[31]考虑CFS组织薄弱且易被撕裂，将CFS联合提上睑肌及米勒肌与睑板缝合固定来减少术后上睑下垂的复发。主要考虑是提上睑肌及米勒肌复合体可增强CFS的厚度及稳定性以提升上睑。但应用较为局限，不适用于CFS特别短薄及儿童患者。对于CFS悬吊的各条肌肉的力量传导和作用机制仍需继续研究。

4 CFS 矫正重度上睑下垂的临床治疗现状

重度上睑下垂应及时行手术干预。轻中度上睑下垂患儿因组织器官等未完全发育，建议在3-5岁再行矫正术；重度患儿则尽可能的立即手术矫正[23-25]。重度上睑下垂的矫正术依据手术机制可分：①增强提上睑肌和米勒肌-睑板力量并符合生理运动的术式，包括提上睑肌折叠、缩短前徙术、米勒肌-睑板-结膜切除术等。对上睑提肌肌力不为0的上睑下垂有效。对于提上睑肌肌力极差的重度上睑下垂即使采用超常量的提上睑肌缩短也差强人意[2]。②采取额肌悬吊力量的术式是重度上睑下垂的常用传统术式，包括额肌或额肌瓣悬吊术或附加其他材料的间接额肌悬吊术等。此类术式因额肌收缩使上睑垂直向上的方向与正常眼睑斜向后上的生理运动矛盾,术野及解剖范围复杂，悬吊后可出现闭眼障碍或上睑迟滞、暴露性角膜炎等[26-29]③利用CFS术式可矫正各种类型上睑下垂，考虑轻度上睑下垂可用提上睑肌缩短术等简单易操作的术式轻松解决，CFS悬吊术因较为复杂而常用于中重度上睑下垂。

4.1 单纯CFS 悬吊术矫正重度上睑下垂

Holmström H[3]于2002年收治62例（88眼）上睑下垂并行CFS悬吊术，随访3-12月，既往无手术史50眼，有效率74%，改善率22%。既往应用其他方式矫正后复发27眼，有效率67%，改善率30%，此术式是一种动态悬吊技术，符合生理运动方向，具有可重复操作性，针对各种上睑下垂均有效的手术方法。潘贰[29]在2011年用CFS悬吊术收治重度上睑下垂15眼，术后满意率100%，功能及外形均自然，其认为CFS悬吊术的动力来源是上直肌，术中在睑板上5mm处除去部分提上睑肌腱膜，在上睑提肌下层与上直肌之间寻找CFS，将CFS连同提上睑肌一起下拉固定于睑板，通过CFS和睑板缝合的位置来决定患眼的矫正的高度（预防CFS弹性减弱出现复发，术中一般做成过矫状态），同时避免从结膜上与Mnller肌分离时造成出血和结膜穿孔。Santanelli[32]认为CFS悬吊术可解决额肌悬吊术或上睑肌缩短术后复发的问题。王振军[28]利用CFS悬吊术矫正额肌瓣悬吊术后复发者213例（339眼），随访1-5年，治愈282只眼，占83.2%，改善51只眼，占15.0%。无效6只眼，占1.8%；其术中将粘连的睑板前组织及额肌瓣周围的组织等彻底分离松解粘连，在睑板上缘上3mm处去除部分提上睑肌腱膜和米勒氏肌，并在米勒氏肌与结膜间向上分离至上穹窿上约6mm处找到CFS，将CFS缝合在睑板中部或上三分之一处，后反复让患者坐位观察并调整眼裂大小及睑缘轮廓，其认为CFS悬吊术为矫正重度及复发性上睑下垂的首选方式。Kim JH[33]等采取CFS悬吊术治疗21(41眼)的重度上睑下垂，随访6个月，满意率56.1%（23/41）,改善率80.0%（33/41），MRD值从术前3.16±0.61mm增加到术后4.11±0.61mm。Zhou J[19]共采用CFS悬吊术收治40例(55眼)，随访时间为13.40±4.60月，满意率达87.27%，认为微创联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂效果良好，术后恢复时间短，同时形成双眼皮折痕，效果持久。目前国内外均肯定了CFS悬吊术治疗上睑下垂的有效性，报道中的总体有效率达90%以上。

4.2 CFS 悬吊术联合其他术式矫正重度上睑下垂

随着CFS悬吊术在临床上应用的越来越广泛，部分学者将CFS与上睑提肌、米勒氏肌复合体等术式联合应用于中重度上睑下垂患者。田青[34]以CFS联合提上睑肌缩短术治疗先天性重度上睑下垂患者60例(90眼)，其术中提起提上睑肌并沿睑板上缘切断提上睑肌，在提上睑肌下向上分离，直至暴露具有良好弹性的CFS。将缩短后的提上睑肌和CFS联合悬吊后用褥式缝合固定于睑板垂直中点、深度 2／3～3／4位置，再调整缝线使上睑缘位于角膜上缘处，且使睑缘弧度自然，术后总体有效率100%，其发现可以显著提高患者MRD及提上睑肌功能。考虑提上睑肌缩短术、CFS内含弹力纤维等均促使提上睑肌肌力得到一定程度的恢复。刘瑞华[35]认为CFS米勒氏肌复合体悬吊技术治疗重度上睑下垂效果良好，其在术中将位于结膜上穹窿的上直肌与提上睑肌之间的CFS及米勒氏肌复合体，并其悬吊到睑板。通过调整缝合在联合筋膜鞘上位置的不同，将上睑调整到适当的高度位置，可以在保证最佳上睑缘曲率的基础上有效地提高上眼睑的高度。杨文华[31]收治中重度上睑下垂患者106例（113眼），给予CFS悬吊联合提上睑肌缩短术，术中将上睑提肌及米勒氏肌充分暴露，找出CFS，制作成包含提上睑肌、米勒氏肌、上直肌的宽约2cm带蒂筋膜瓣，并根据患者具体情况以4-6:1的比例行提上睑肌腱膜缩短，最后将CFS与睑板固定。随访6-12月，满意率97.2%（103/106），患者术后睁眼闭眼能力正常，睑球运动协调，上睑外形良好。

4.3 CFS 悬吊术式经验及总结

CFS悬吊术优势：①CFS是有弹力筋膜组织，将其与睑板连接，闭眼时阻力较小，睁、闭眼功能恢复快。无论提上睑肌肌力如何，CFS悬吊术可增加上睑悬吊的力量（增加了上直肌收缩的力量来源），减少复发率。②CFS的悬吊方向更符合上睑斜向后的生理运动特点，术后睑球运动更加协调[28]。③重睑切口可在矫正上睑下垂的同时实现美观流畅的上睑外形，增加患者满意度。额纹加深、挑眉视物等利用额肌力量的不良姿势也可同时解决。④术后上睑闭合不全的恢复时间短，暴露性角膜炎发生率较低[28]。⑤此术式未在睑板前添加其他材料，避免了上眼睑的增厚臃肿。⑥手术分离范围小，术后瘢痕轻，彻底避免了眉区等组织损伤[28]。⑦本术式可重复操作性强。对于复发性的需再次手术的患者，术中可再次找到已回退或矫正不足的CFS，调整并加固悬吊，基本上再次复发的可能性非常低。

CFS悬吊术后常见并发症：①CFS是含平滑肌纤维的致密结缔组织，与睑板缝合固定后，随着上睑频繁运动，矫正不足发生率较高。矫正过度常见于CFS联合提上睑肌缩短术后，与上睑腱膜缩短过度及CFS张力过大有关。术中将CFS与部分提上睑肌联合，常给予上睑轻度过矫状态，预防CFS弹性减弱致固定位置滑脱等现象[29]。②上穹隆部结膜在CFS悬吊时易被翻折下来，早期可出现结膜脱垂，一般可自愈。若长期不能恢复，可直接将脱垂的结膜剪掉。③睑外翻常发生在CFS与上睑板缝合固定位置低于睑板上缘或术中提上睑肌的内外眦韧带未充分游离的情况，可给予倒睫矫正手术即可治愈[19]。④暴露性角膜炎见于术后早期上睑闭合不全，泪液加速蒸发致暴露的角膜出现溃疡。术后每日给予玻璃酸钠滴眼液等眼药水来保湿眼球可有效预防。⑤斜视或复视可出现于术者误将CFS与上直肌缝合固定或术中损伤上直肌[28]。