乳腺癌根治术后行保留乳头乳晕的乳房再造术治疗早期乳腺癌的临床观察

杨 盼，韩利娟

（焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000）

外科手术一直是乳腺癌综合治疗的主要方法。随着整形外科的理念和手段在乳腺癌综合治疗中的应用，在保证手术安全性的前提下进行乳房再造及整形成为新的发展方向[1]。传统乳房切除术要求切除乳头乳晕复合体，然后在乳房再造的同时重建对乳头乳晕复合体[2]。这种损毁后重建的方法最终达到的美容效果并不理想，且容易导致更多手术并发症。保留乳头乳晕的乳房再造术在乳腺癌的手术治疗中一直存在争议。笔者在综合评估乳腺癌资料后，对符合条件的72例早期乳腺癌患者乳腺癌根治术后行保留乳头乳晕的乳房再造术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：女性；年龄18～60岁；单发肿瘤；肿瘤直径≤3cm；肿瘤距离乳晕距离≥3cm，患者自愿接受手术并签署知情同意书。排除标准：乳头乳晕复合体检查发现有肿瘤浸润；同侧腋窝淋巴结转移；影像学检查提示肿瘤与乳头之间有明显的肿瘤累及；乳晕后方有钙化点；乳头凹陷或血性溢液；炎性乳腺癌；Paget's病；已发生远处转移；麻醉禁忌症。

按照上述标准，于2015 年1 月～2018 年12月，共纳入72 例患者，年龄29～59 岁，平均（47.32±8.41）岁，肿瘤直径＜2cm者48例，2～3cm者24例，肿瘤位于外上象限32例，外下象限25例，内下象限6例，内上象限9例。

1.2 手术方法

患者取双上肢外展90°，常规无菌铺巾，沿乳房下皱襞做一弧形切口，长约8cm，电刀于皮下游离皮瓣，皮瓣游离内侧至胸骨旁线，外侧至背阔肌边缘，上至锁骨下1cm，下至肋弓上2cm。在乳头乳晕区域进行游离时先用血管钳钳夹下方乳管束。锐性分离所有乳管和皮下组织，彻底清创止血。将移除的导管组织送病理活检，如乳头乳晕有癌细胞浸润则改行乳腺癌根治术，视情况给予乳房再造，并尽量重塑乳头和乳晕；如无癌细胞浸润则行保留乳头乳晕的乳房再造术。对胸大肌下方肋骨附着点周围进行剥离，保留适量的胸大肌筋膜和腹直肌前鞘表面筋膜。肿瘤位于外上象限者先对切口进行适当延长，再行腋窝淋巴结清扫术。其他象限者于腋下左侧开一小切口，完整切除的乳腺组织经于此处翻出，保留胸大肌和胸小肌，再行腋窝淋巴结清扫术。置入假体。切断胸大肌深面的全部附着点，保护胸大肌筋膜，于胸大肌深面置入体积为160-250ml的硅胶交替，胸大肌外缘固定于侧胸壁上，于腋下切口及乳丘留置引流管，术后加压包扎2周。

2 结果

本组72 例患者均顺利完成手术。手术时间165～230min，平均（204.25±26.36）min，术中出血量350～630ml，平均（513.42±66.75）ml，清扫淋巴结个数为14～18个，术后引流量100～165ml，平均（134.68±28.56）ml，术后引流时间3～5天。术后发生淋巴水肿3例，皮下积液2例，渗血1例，无皮瓣坏死。术后随访1年，67例患者对乳房形态表示满意，不满意者的首要原因为两侧不对称4例，瘢痕明显1例。所有患者均及未见远处转移及复发。

3 讨 论

乳房作为女性的第二性征，对女性身心健康有着重要影响。乳腺癌的外科治疗理念从“最大可耐受治疗”转变为“最小有效治疗”，即在确保患者安全的情况下尽量保留患者健康组织。在此演变中，传统根治术发展为改良根治术到如今保乳术。然而并非所有的患者都满足保乳手术的要求，且保乳手术的安全性和美学效果并不能令人满意。乳房再造术可改善其乳房满意度、社会心理和性健康度，成为乳腺癌综合手术治疗的重要组成部分[3]。乳头乳晕是乳房审美中心，其形态和位置密切影响着乳房形态美。保留乳头乳晕的乳房再造术在彻底切除乳腺癌的同时，充分考虑乳房美学和患者性心理满意度，受到学者重视。

保留乳头乳晕的乳房切除术最早由Freeman[4]提出，这种术式带来较高的美学效果的同时也因肿瘤安全性饱受争议。手术关键在于即要保证肿瘤的安全性，又要确保乳头乳晕复合体的存活。保留乳头乳晕的乳房再造术中须尽量切除乳头内和乳头后的大导管。当残留乳头皮肤厚度为3mm时，仅有87%的导管可被切除；当残留乳头皮肤厚度为2mm时，则将有96%的导管可被切除，同时约有50%的乳头血管被保留[5]。这提示术中导管的彻底切除并不损害乳头真皮层的小动脉；保留较薄的乳头皮肤，即可满足手术需求。

保留乳头乳晕的乳房再造术的切口设计须满足腺体切除、乳头乳晕复合体血运良好及美观3个条件。有学者总结大致6种手术切口设计，包括沿乳晕弧形-侧方延伸切口、沿乳头弧形-侧方延伸切口、横跨乳头乳晕-侧方延伸切口、放射状直行切口、放射状S形切口及沿乳房皱褶切口[6]。上述切口均可满足手术操作需求及美观的要求，而对乳头乳晕复合体血运的影响是否有差异，尚无定论。有学者[7]采用高场强MR观察乳头乳晕的血管的空间结构、走形及分布，发现乳头乳晕复合体的血供可分为内侧、外侧、中央、下象限、上象限5个区域，内上象血供占绝大多数。Dua等[8]采用荧光血管造影技术发现乳头乳晕复合体的血管起源可分为深部乳房组织型、周围皮肤型及混合型，且这三者坏死率各不相同。术前根据超声、MR、血管造影等技术判断乳头乳晕复合体血供，可实现个性化手术切口设计。而笔者采用的是沿乳房皱褶切口，可最大限度降低对乳头乳晕复合体血运的影响。肿瘤位于上象限者适当延长切口，其他位置则辅助腋下切口，满足术中乳腺切除、腋窝淋巴结清扫等操作，手术切口隐蔽，美观度好，同时也省去术前影像学检查的繁琐。

肿瘤大小、肿瘤到乳头的距离是保留乳头乳晕的乳房再造术的重要参考指标。Mallon等研究发现，肿瘤直径≥5cm者乳头乳晕复合体累及率达31.8%[9]。一般而言，肿瘤直径≥5cm、肿瘤病理分化程度较高、局部淋巴结转移等有必要进行术后放疗。术后放疗不但可影响切口的愈合、术后形态效果，而且放疗后皮肤僵硬、弹性下降，因此选择弹性正常的自体组织行乳房再造可获得更好效果。国内外学者单发比较倾向肿瘤直径≤3cm[10,11]。在肿瘤直径在3～5cm者，如肿瘤距离乳头足够距离，病理活检乳头乳晕复合体未受到浸润，也可进行保留乳头乳晕的乳房再造术。肿瘤到乳头距离是排除肿瘤累及皮肤或乳头乳晕复合体的术前重要评价依据。文献报道，肿瘤距离乳头距离为4.7cm时，乳头乳晕复合体较少受到侵犯；而当这一距离低于2cm时，乳头乳晕复合体受累较多[12]。而意大利欧洲肿瘤研究所肿瘤到乳头距离应在1cm以上[13]；美国乔治城大学提出该距离应在2cm以上[11]；国内学者常以肿瘤到乳头距离≥3cm作为手术的适应症之一[14]。这提示肿瘤大小、肿瘤到乳头的距离尚未达成共识。本研究中以肿瘤直径≤3cm；肿瘤距离乳晕距离≥3cm的单发肿瘤作为手术适应症条件，降低乳腺癌复发风险。保留乳头乳晕的乳房再造术的禁忌症的认识目前较为统一：乳头乳晕复合体有肿瘤浸润；乳头凹陷或血性溢液；炎性乳腺癌；Paget's病[15]。

笔者总结手术操作如下：①乳头乳晕区下方采用锐性分离，用刀片尽量将腺体和导管切除干净，防止肿瘤复发[16]；②术中送病理切片活检是后续手术方案的依据，如为阳性则应改为乳腺癌根治术，再择期性乳房再造术；③术中腋窝淋巴结的清扫往往因手术切口较小而操作困难，此时不可过度牵拉皮瓣，避免皮瓣损伤，而通过适当延长切口完成操作④切除术后两侧乳房不对称，假体的置入可适当提高患侧乳房体积，提高患者对称度，因采用此术式的患者乳房体积相对较小，假体选择也不宜过大。

综上所述，保留乳头乳晕的乳房再造术适用于不接受放疗、不宜保乳但有乳房再造诉求的患者，其能保留乳房美学的重要解剖结构，从而显著提高了乳房再造的美观度，术式安全性高，值得临床推广。