聚维酮碘喷雾联合湿性敷料换药在大疱性表皮坏死松解型药疹创面管理中的应用

唐 琼，姚淑一，樊光蕾

（南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

大疱性表皮坏死松解型药疹（bullous epidermal necrolysis，BENL）是一种罕见的、复杂的皮肤脆性紊乱疾病，是药疹中最严重的的一种类型，可出现大面积的大小不等松弛性水疱，以及类似烧伤创面的表皮松懈，可伴有口腔、呼吸道、消化道等粘膜糜烂[1]，若不及时治疗，将发展为全身组织溃烂、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、全身感染而危及生命。有研究显示[2]，BENL好发于婴幼儿，约占出生婴儿的1/5万～1/50万，男女发病比相当。目前临床多采用免疫抑制疗法联合糖皮质激素治疗，方案较成熟，疗效显著，其中创面和皮肤黏膜的护理管理是关键。国内外已有报道[3-4]，采用创面管理小组加强创面的清洗，粘膜管理等措施，取得良好效果；但传统创面管理方法工作量大，效率低，需要专业护理团队专门负责，否则容易在创面护理操作中引起皮肤粘膜的再次损伤。针对上述问题，我们对31例大疱性表皮坏死松解型药疹患儿创面管理措施进行改进，采用聚维酮碘喷雾联合湿性敷料换药法，收到良好护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2015年3月至2019年5月我院共收治31例大疱性表皮坏死松解型药疹患儿，病例符合第6版《皮肤性病学》[5]教材中对大疱性表皮坏死松解型药疹的诊断标准。其中男例，女例；年龄3个月～12岁，平均年龄（5.8±1.1）岁；致敏药物：抗生素17例（头孢菌素类8例、喹诺酮类4例、磺胺类3例、大环内酯例2例），抗癫痫药5例，别嘌呤醇过敏1例，中药药膏5例，不详3例。药物进入人体的途径：口服16例，注射7例，外用4例，不详4例。18例病人皮肤损伤面积按烧伤人体皮肤九分法均达到70%以上，皮肤坏死松解面积 31%～78%，均伴有不同程度的眼、口腔、鼻腔、外生殖器、呼吸道、胃肠道黏膜受损。

1.2 治疗方法

立即停用致敏药物或疑似致敏药物，补液以维持机体水电解质平衡，早期持续应用足量糖皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂治疗，根据病情，必要者应用大剂量免疫球蛋白冲击治疗，抗组胺治疗，补充胶体或血浆，全身应用抗生素控制感染；做好用药护理和创面换药护理。

1.3 创面及粘膜护理

1.3.1 充分评估创面重点观察皮肤颜色、水疱的大小及数量、糜烂程度、渗出液颜色性状及气味、创面基底、周围皮肤弹性及血运，患儿疼痛指数、感染情况及局部皮肤温度等内容，动态评估有无新发皮疹。借助现代医学所使用的“三色”概念（将创面基底描述成红、黄、黑三色）对创面进行评估[6]。创面基底被描述成红色提示创面处于愈合期，有新鲜肉芽组织长出，此时应为创面愈合提供无菌、富含氧环境，并注意创面的保护，避免损伤新鲜肉芽；黄色提示创面处于炎性进展期，创面有大量渗出液和炎性分泌物，此时应清洗创面炎性物质和坏死组织，加强换药，应用抗生素控制感染发展；黑色提示创面有大量坏死组织或已结痂，处于创面愈合期，此时应及时清创，去除坏死组织和硬痂，为新鲜肉芽组织生长提供良好环境。

1.3.2 改进创面管理措施成立创面护理管理小组，培训创面管理技巧，查阅相关文献资料，根据患者实际情况，参考文献报道成果，对传统创面管理措施进行改进，采用聚维酮碘喷雾联合湿性敷料换药法进行创面管理。同时根据管理措施需要，自行设计大疱性表皮坏死松解型药疹创面观察评估表及管理措施实施表，从患儿入院第一天首次评估开始，在观察评估表格中相应位置准确记录创面情况，之后定期评估并记录，为创面进展及护理管理措施效果评价提供参考依据。取含有效碘含量4.5～5.5g/L 的0.5%聚维酮碘消毒液10ml，加灭菌注射水40ml 稀释，配置成含有效碘含量0.9～1.1g/L 的0.1%聚维酮碘稀释液，将其装入无菌喷雾壶中备用；整理患儿创面皮肤周围衣物及辅料，充分暴露创面，若为面部，应适当遮挡眼部，用喷雾壶向创面雾化喷洒聚维酮碘稀释液，以保证创面均匀被稀释液覆盖，且不会出现流淌为宜，1次/4h，直至创面愈合。同时加强创面换药，及时清除创面炎性分泌物及渗出物，喷洒聚维酮碘稀释液后，根据创面位置、大小、渗出情况等，选取合适大小的软聚硅酮湿性敷料覆盖创面，每天换药一次，若渗出液较多，吸收垫边缘被渗透时，应立即更换，随着渗出液的减少，创面愈合情况，可逐渐延长换药次至2天一更换，喷洒聚维酮碘稀释液使创面保持湿润环境，隔离空气对创面神经末梢刺激，减轻疼痛，预防感染[7]。每次雾化喷洒及湿性敷料换药，均准确记录在创面管理表中，进行班班交接。

1.3.3 特殊部位创面护理耳后、腋下、腹股沟、膝窝等皮肤皱褶处由于受肢体活动，创面易受牵拉、打折，不利于创面愈合，此类创面应选用自粘性软聚硅酮超薄型泡沫敷料，根据创面大小及创面形态位置进行裁剪外贴，以防止疱壁互相粘连而加重损伤，对于表皮已脱落创面，选用低致敏微孔通气型医用辅料覆盖，避免使用胶带增加对周围皮肤的损伤。对于口腔溃面，可使用2%氯已定和5%碳酸氢钠溶液交替漱口，每日4～6 次，每次漱两遍，已达到抑制口腔真菌生长的目的。对于会阴及肛周糜烂创面，应首先剔除创面及周围皮肤毛发，用聚维酮碘稀释液喷洒冲洗创面，排便后用柔软纸巾擦拭干净，再用聚维酮碘稀释液喷洒冲洗干净，外层用超薄型自粘性软聚硅酮湿性敷料外敷，1d/次，被排泄物污染后立即更换，直至创面愈合。

2 结果

在药物治疗的同时，所有创面均采取聚维酮碘稀释液雾化喷洒联合湿性敷料换药护理，创面均愈合良好，长出新鲜皮肤，创面愈合率100%，平均新皮长出时间为（16.3±7.5）d，

患儿最短11d，最长25d，均全部采用，平均住院时间（19.1±4.3）d，其中4例患儿创面留有瘢痕，瘢痕面积2.3cm×5.5cm～3.7cm×6.2cm，发生率为12.91%；患儿家属对治疗效果满意，护理管理措施也均满意，无严重并发症、差错事故及医疗纠纷发生。

3 讨论

大疱性表皮坏死松解型药疹创面的治疗除了去除致敏源，对症药物治疗之外，创面的护理管理是中药环节，不仅影响着创面愈合进程，而且还对创面预后，皮肤美观有着直接关系，深层次的可影响患者生活及心理；在人们更加重视容貌的当今，促进创面愈合，且恢复皮肤完整性，避免瘢痕形成，是创面管理的最终目标。因此，彻底清除创面坏死组织，保持创面无菌环境，为新鲜组织生长提供有利环境是创面管理的根本，但在传统创面管理过程中，保持创面干燥是干性创面管理的根本，结痂虽然可减少创面微生物数量，降低毒素及导致机体免疫力低下的物质浓度，对创面具有一定保护作者，但易因创面硬结收敛而牵拉创面周围皮肤，减低创面氧含量，对创面形成二次损伤。湿性愈合理论是创面管理的另一种管理理念，及保持创面湿润，通过无菌湿膜对创面形成一种保护膜，进而促进创面愈合[8]；有研究报道显示[9]，在保持创面湿润条件下使用湿性敷料能够增加皮肤组织的再生能力，进而加速创面愈合。与本研究创面管理理念相同，护理管理效果一致。

本研究通过聚维酮碘稀释液使创面保持湿润环境，其中稀释液中含有0.1%聚维酮碘，具有一定杀菌作用，在彻底清除创面炎性分泌物的基础上，定时雾化喷洒聚维酮碘液，使创面表明形成一层抵御外界细菌侵害的保护屏障，这种对内杀菌消炎，对外低于细菌侵害的双重作用，对创面愈合起到积极促进作用。另外，由于创面有大量渗出液，且粘度较高，容易浸湿创面敷料并随着渗出液变干，使敷料变硬，进而增加变硬敷料对创面的摩擦力和切割力，对创面形成二次伤害，不利于创面愈合；因此，本研究采用聚维酮碘稀释液喷洒，保持创面湿润的同时，还能稀释创面渗出液浓度，同时根据创面生理位置及创面大小，采用合适型号的软聚硅酮湿性敷料覆盖，加强创面保护，避免继发皮肤损伤。软聚硅酮湿性敷料由创面接触层、富有弹性的聚氨酯泡沫吸收层、透气外敷层三层结构组成，自身能够吸收大量创面渗出液，保持创面维持一个适当的创面愈合湿性环境。已有报道显示[10]，软聚硅酮湿性敷料对创面愈合具有良好促进作用，与本研究结论一致。

综上所述，采用聚维酮碘喷雾联合湿性敷料换药法，可促进大疱性表皮坏死松解型药疹创面愈合，避免创面进一步感染进展，减少瘢痕增生形成，有效促进创面愈合，符合美容效果。但在临床应用中，仍需注意聚维酮碘稀释液配制浓度不可过高，以免对创面造成刺激，喷洒次数及量应适中，不可造成喷洒过量，污染床单元及完整皮肤，造成患者不适感，同时，湿性敷料更换时应动作轻柔，避免对创面造成二次损伤，根据创面位置及大小选择合适型号敷料等。