健康教育和健康促进在脂肪肝防治中的作用

宋怀宇

脂肪肝，现被命名为“代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)”，是全球最常见的慢性肝病，人群患病率为6.3%～45.0%，其中10%～30%为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，在我国已经成为第一大肝病[1-3]。脂肪肝至今仍无特效的治疗药物，其最基础、最有效的治疗是生活方式的改变与调整。而健康教育和健康促进在生活方式的调整中发挥着非常重要的作用。健康教育的定义是：通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。WHO关于健康促进的定义是：健康促进是促进人们维护和提高他们自身健康的过程，是协调人类与他们环境之间的战略，规定个人与社会对健康各自所负的责任。健康促进的内涵包含了个人和群体的行为改变，也包括政府行为(社会环境)的改变[4，5]。

一般而言，医务人员在接诊脂肪肝患者时都会常规给予他们一定的健康教育，但因接诊时间短，医务人员健康教育的水平和患者的接受能力参差不齐，大多效果差。目前，不少医院尝试组建健康教育团队，负责脂肪肝患者的健康教育和健康促进工作。健康教育团队一般由受过健康教育训练的医生和护士组成。另外，还可以有营养师、运动康复师，甚至有心理医师的参与，以提高健康教育的实际效果。规范的健康教育包括个体化健康评估、健康教育宣传手册的制订与发放、健康方案的制订与执行、随访及改进计划等环节。电话随访、微信、QQ、团队活动等现代联系手段的广泛应用，使得脂肪肝患者健康教育的参与度大大增加，提高了患者的依从性和主动性。

1 脂肪肝健康教育的亮点和创新

1.1 脂肪肝患者健康教育的认知和心理研究 在脂肪肝患者的健康教育过程中，首先要知己知彼，要了解脂肪肝患者对脂肪肝的认知现状和患者的实际期望。对196例单纯性脂肪肝患者的研究发现，干预前仅38.8%脂肪肝患者知晓一些有关此病的常识，采取措施后此比例提升至86.7%，说明脂肪肝患者对此病的有关常识知晓不全且凌乱[6]。有研究发现50%以上患者并不知晓脂肪肝与代谢综合征互为因果,有83%患者只知道会导致肝硬化而不知道脂肪肝对心脑血管疾病和糖尿病的影响。对脂肪肝危害的知晓率仅为37%，有趣的是，研究发现89%脂肪肝患者对治疗的态度表现较为积极,均愿意接受调整饮食和加强体育锻炼来防治脂肪肝。但生活行为研究结果却不尽如人意,脂肪肝患者生活行为正确率不足 43%，能坚持中等强度的有氧运动，且每周大于4次、每周大于150 分钟者仅有 6%。对营养和饮食习惯能达标者寥寥无几。这种患者态度与行为相背离的情况说明对脂肪肝患者进行行之有效的行为干预和指导尤为紧迫[7]。在脂肪肝患者获取知识途径方面，自报刊杂志为31%、医务人员教育为25%，而电视广播为17%，排在前三位。这个结果和我们熟悉的微信、自媒体、微博等知识传播渠道有出入，可能是脂肪肝患者年龄构成的不同所致。患者对脂肪肝饮食疗法(65%)、药物疗法(75 %)和中医治疗(70%)的需要程度较高。但是，对于运动疗法(40%)、预防措施(35%)的需要程度不高。可见，脂肪肝患者仍然是求助药物治疗的心理较重，对改变生活方式有一定的厌恶和抵触情绪[8]。

1.2 聚焦解决模式的健康教育 聚焦解决模式主要是聚焦脂肪肝患者期望解决的核心问题，为脂肪肝患者提供有针对性的、个性化的健康教育，调动患者学习的积极性，从而改变患者自我管理水平，提高患者的生活质量。有多篇研究采用聚焦解决健康教育模式引导患者提出问题，分组讨论并探索解决问题的方法，由患者对问题进行总结，由健康教育护士进行答疑。通过发放宣传手册、答疑、分组讨论、微信群聊等形式，聚焦患者关心问题的互动与解决，让患者参与他们自身的健康管理计划，有效调动患者参与的积极性，取得了良好的效果[9-13]。

1.3 互联网技术在脂肪肝健康教育中的应用探索 针对大学生脂肪肝患者，采用“互联网+”健康管理的线上线下结合干预方式，通过网络平台，如微博、Q Q 群、微信等方式给予患者专业的管理和指导，并联合“健康促进志愿者”线下对患者开展运动和饮食指导，1年后发现通过线上线下结合的“互联网+ ”健康管理的干预措施能够帮助患者养成良好的健康行为，改善患者的脂肪肝病情。有研究探索电子化健康教育与管理，给受试者配发运动手环并设置手机APP。受试期间给患者的手机APP设定任务。对在指定时间内未能完成当天运动任务的受试者，由后台发出第一次报警干预提醒。如受试者仍未改善，则进行电话回访进行第二次干预。通过电子化设备干预，很大程度上增加了患者的依从性，便于在更大规模的人群中进行推广。有研究将脂肪肝患者纳入微信群，由心内科医师、营养师、护士组成的健康教育团队进行统一的健康教育和管理，也获得了良好的效果[14-16]。

1.4 传统医学参与的脂肪肝健康教育 组建中医健康教育团队，针对性地给予中医健康教育,辨证论治、辨证施护，从饮食、运动、情志、起居等方面的养生保健方法，配合包括汤药、膏方、药茶、药膳，按摩等管理，也取得了良好的效果。

1.5 强调家庭、同伴、社区协同的健康教育模式 目前，针对脂肪肝患者的健康教育，大多仅局限于患者本人。但研究发现常规医院内的健康教育对脂肪肝患者院外治疗的影响有限，而动员家庭成员参与的家庭强化教育能有效促进患者进行自我管理，提高脂肪肝患者治疗的依从性，有利于疾病的控制和恢复[17]。从脂肪肝患者中选择7名作为同伴教育小组组长，每组7～8名成员，每组均由专业医师和护士进行培训，发现同伴教育有利于提高农村住院糖尿病合并脂肪肝患者健康知识的掌握和自我行为管理能力的提高，是一种值得推广应用的新兴的健康教育方式[18，19]。还有研究探索了医院-社区联动健康教育模式，脂肪肝患者在医院接受首次健康评估，建立健康档案并接受健康教育。随后，将患者档案转入社区，由专人负责随后的社区内随访和干预，研究该模式能够在医院和社区双层面积极挖掘患者内心积极性因素并激发其主动采取合理的饮食和坚持运动锻炼等生活方式，从而有效改善脂肪肝的病情。

2 脂肪肝健康教育和健康促进工作存在的问题

随着当前网络、手机的广泛普及和自媒体的迅速崛起，使得广大群众获得健康教育的普遍性、可及性和便捷性极大地提高，但现阶段脂肪肝的健康教育和健康促进工作仍旧存在“小、散、乱”等问题。“小”指的是接受规范健康教育的人数规模小。上面，我们提到的一些研究，病例数少则几十，多的不过一两百例，相对于我国2亿多的脂肪肝患者，接受规范健康教育的人数实在太少；“散”指的是脂肪肝患者接受健康教育的渠道分散，包括来自医生的、网络的、保健品公司、私营减肥/健康管理机构的、网上微商、朋友圈私人推荐等。这些健康教育知识的来源散乱，碎片化，让患者真假难辨，无所适从；“乱”是指目前社会上从事脂肪肝健康管理和健康促进工作的人员杂乱。既有医务人员，也有热心传播健康保健知识的“网络大V”，还有保健品公司、减肥、营养代餐销售机构，微商经营者，这些从事脂肪肝健康管理的人员或出于公益目的，或出于经济利益考量，鱼龙混杂，良莠不齐。上述问题的存在，导致目前脂肪肝的健康教育工作以面上的知识传播为主，蜻蜓点水，无法深入，更无法转化成具体可行的行为指南，事倍功半，效果差。

3 脂肪肝的健康促进工作将迎来大发展

2015年，《中国脂肪肝防治指南(科普版)》首发，是我国脂肪肝健康促进工作一大盛事。2016年，我国发布了《健康中国2030规划纲要》，从政府层面开始重视健康促进工作，健康促进从单纯个体的行为改变，变为政府、社会、与个人的互动，使得健康促进工作获得极大的助力。随后，国家卫健委颁布了“国家慢性病综合防控示范区建设管理”的政策。虽然脂肪肝并不在国家慢性病管理示范区的疾病目录里面，但糖尿病则是国家重点关注的慢性病之一，考虑到脂肪肝与糖尿病之间如此紧密的联系，广大从事脂肪肝防治工作的医务人员应积极投身到国家慢性病防控示范区的建设，并推动将脂肪肝纳入国家的慢病管理中。此外，公立三甲医院、民间学会组织在脂肪肝健康教育方面也充分发挥其技术优势和指导作用，以医联体、网络化管理、同平台管理和远程会诊等多种形式，辐射和带动各级医院脂肪肝健康教育工作的同质化提升和协同管理。如2017年，由国内四百余名肝病专家联合《大众医学》杂志、《实用肝脏病杂志》共同发起的 “爱肝联盟”微信公众号平台建立。由杭州师范大学附属医院组织的”代谢性病中心”微信公众号等网络平台上线，就在这方面进行了很好的探索，人们正期待其成果能造福于人民。