儿童寰枢关节旋转性半脱位的诊断与中医治疗进展

赵烨 刘永辉 毛书歌 张馨心

寰枢关节旋转性半脱位(atlanto-axial rotatory subluxation，AARS)是最常见的上颈椎疾病之一，临床中儿童的发病率较高[1]，其中3～7岁为高发年龄段[2]。该病病因复杂，症状典型，儿童的发病原因常有先天畸形、发育不良、上呼吸道感染、颈部炎症、颈部外伤等[3-5]，主要表现为急性斜颈，伴颈痛、头晕、头痛、颈项部活动受限等症状[6]。若不及早诊治，半脱位发展为不全脱位或脱位，可出现颈髓损伤导致截瘫，甚至危及生命。目前，针对该病的诊断标准尚不统一，临床常根据患儿配合度采取不同的检查手段，漏诊误诊率较高。治疗上，常采用患儿及家属配合度较高的中医治疗方法，如牵引、手法、针灸推拿或中医综合疗法等，此类方法操作简便、适应性强、不良反应较少，疗效显著。基于此，本文就儿童AARS的诊断和中医治疗予以综述。

1 儿童AARS 的解剖特点

儿童一般是指18岁以下的未成年人，该群体尚处于生长发育阶段，其寰枢关节的稳定性与年龄密切相关，主要靠寰椎横韧带、翼状韧带及齿状韧带维持[7]。3岁以下儿童寰枢椎发育尚不充分，关节结构较小，骨质以软骨为主，稳定性较差，先天因素和不当活动是出现半脱位的常见因素[8]；3～7岁儿童寰枢椎发育较快，结构和形态在这一阶段发生较大变化，但肌肉力量与韧带稳定性仍较薄弱，易出现寰枢椎自发性旋转移位[9]；8～18岁儿童寰枢椎发育较为充分，但该阶段儿童学业压力较重，长期坐姿不良、颈部外伤、颈部炎症等是导致半脱位甚至脱位的高发因素[10]。

2 儿童AARS 的诊断

诊断AARS通常以颈椎张口位片中枢椎棘突偏移为依据，但儿童常因强迫体位，较难配合，尤其是低龄儿童，摄片成功率更低。据此，王怀铿等[11]提出，可根据儿童的年龄选择检查方式，7岁以上配合度高且无神经损害的患儿首选X线检查；4岁以下难以配合患儿选择CT平扫联合三维重建；4～7岁则可根据患儿的配合度决定X线或CT检查。其中高度怀疑颈髓或韧带损伤患儿需行MRI检查[12]。

2.1 X线对于诊断儿童AARS的意义 X线诊断儿童AARS主要为颈椎张口正位片与颈椎侧位片或颈椎双斜位片。

2.1.1 颈椎张口正位片 颈椎张口正位片以寰齿侧间隙(the lateral atlanto-dental interval，LADI)为常用，正常人两侧LADI存在差值，范围在0～3 mm，成人两侧寰齿侧间隙差值＞3 mm时对诊断AARS有价值[13]。儿童则在两侧寰齿侧间隙差值＞2.2 mm时，诊断便有意义[14]。然而，单纯LADI不对称在正常儿童中也较为多见，且常与先天发育畸形或生理变异有关，因此不能作为诊断儿童AARS的唯一依据。

2.1.2 颈椎侧位片 颈椎侧位片以寰齿前间距(the atlanto-dental interval，ADI)为 常 用。赵 霁[15]在研究儿童寰枢关节的影像时得出，正常儿童ADI在3～4 mm，个别正常儿童可达4 mm以上，从而得出，在ADI＞4 mm考虑寰枢关节失稳，＞5 mm时诊断为寰枢关节前半脱位。但儿童韧带相对松弛，易出现ADI生理性增宽，故临床中需结合症状和体征协助诊断。

2.1.3 颈椎双斜位片 Fielding[16]曾在诊断AARS摄颈椎张口位片的同时，提出加拍头部向左、右旋转15°张口位片，用来排除投照体位不正导致的寰齿间隙不对称改变。鲍铁周等[17]在临床中也发现，并非只有颈椎张口位片显示异常者才会出现相应症状，正常患者也会出现，极易漏诊误诊，故可加拍颈椎双斜位片协助诊断。但儿童摄X线片时多数不能配合检查，易导致寰枢关节显像不清，关节间隙模糊，降低了诊断率。

2.2 CT对于诊断儿童AARS的意义 CT通过断层扫描与三维重建，能清晰显示寰齿侧间隙和寰椎侧块移位的程度[18]。Fielding与Hankings[19]根据寰椎和枢椎的轴向CT图像，将寰枢椎半脱位分为4型：Ⅰ型为单侧小关节半脱位，无寰椎前移，横韧带无损伤，ADI＜3 mm；Ⅱ型可能合并横韧带损伤，3 mm≤ADI≤5 mm；Ⅲ型为双侧侧块同时移位，ADI＞5 mm，横韧带及辅助韧带损伤；Ⅳ型寰椎后脱位，常见于齿状突损伤。儿童AARS多表现为Ⅰ型和Ⅱ型，因此较难诊断。

2.3 MRI对于诊断儿童AARS的意义 MRI软组织对比度较高，且无电离辐射，可同时在矢状位、冠状位及轴位上成像，直观显示颈部韧带、软组织、关节囊及颈髓情况，对于诊断颈髓、韧带损伤或炎症、肿瘤等因素导致的儿童AARS，MRI检查更能提供可靠的依据[20]。

3 儿童AARS 的中医治疗

3.1 牵引 牵引是最常见的治疗儿童AARS的方法之一，其中临床应用最广泛的是颌枕带牵引。通过颌枕带小重量的牵拉作用，可以松解局部肌肉痉挛、扩大椎间隙，改善寰枢椎位置关系，进而消除头颈部不适症状。黄俊杰等[21]采用仰卧位枕颌带牵引治疗AARS患儿31例，平均年龄9.3岁，其中22例有感染性炎症病史，牵引同时给予抗生素对症治疗。因患儿年龄偏小，牵引重量为0.5～2 kg，牵引期间根据床头X线片显示的复位情况对牵引角度和重量进行调整，治疗结束后采用支具固定4～6周。结果显示31例患儿中28例临床症状消失，随访1～5个月，均未出现复发。

3.2 手法 手法治疗对施术者要求较高，通过手法可达到疏通气血、理筋整复的作用，是临床治疗儿童AARS的主要手段。周贤华[22]采用仰头摇正法治疗AARS患儿21例，平均年龄8.2岁。治疗时患儿取侧卧位，医者立于患儿头侧，先采用松解手法中的拇指弹剥法和分筋理筋法，待局部肌肉松解后，助手立于患儿脚侧，固定患儿双肩，术者两手分别托患儿的枕部与下颌，稍做拔伸后，将患儿颈部后仰10°～15°，侧头转至最大角度时，托枕部之手用拇指叩住寰椎横侧块高点，与托下颌之手同时向上拔伸中加有限度的闪动，可听到复位声，复位后再拿捏颈部疏通关节。1次/d，疗程结束后，结果显示，总有效率为85.71%。赖淑华等[23]采用林氏定点旋转扳法治疗AARS患儿时，嘱患儿取坐位，术者立于患儿身后，右手拇指按压患儿枢椎横突与棘突之间，其余四指环扣颈椎，使颈椎前屈约5°，并向患侧旋转40°～45°，左手臂环绕患儿下颌前，手指自然撑开环抱患儿后枕部，使患儿患侧头颞部紧贴术者胸前部的同时向对侧后方旋转，感觉手下有颈椎小关节移动感或同时听到“咔哒”声，手法操作完成。该手法关键在于控制好颈椎前屈角度，特点是快速、准确、轻巧。

3.3 针灸推拿 针灸推拿运用于临床多年，针灸温通经脉，推拿疏通气血，两者配合应用可使气血运行得畅，筋肉痉挛得松，进而达到舒筋通脉、活络止痛的治疗效果。胡怡佳[24]将64例AARS患儿分为治疗组和对照组，每组32例。治疗组采用针刺治疗，取穴主要为颈部阿是穴、上颈段夹脊穴、双侧列缺穴、风池穴、白劳穴，留针30 min，拔针后，给予解痉松肌法、推上颈段法、推按穴位法、整复错位法、理筋顺络法等推拿手法治疗；对照组则仅采用坐位颌枕带牵引，重量1～3 kg，牵引时间20 min，隔日1次，10次为1个疗程，2个疗程后，治疗组总有效率为96.88%高于对照组的81.25%，随访3个月显示，治疗组远期疗效优于对照组。

3.4 中医综合疗法 李利等[25]采用中医综合疗法治疗AARS患儿40例，平均年龄8.5岁。治疗时采用颌枕带床前卧位小重量间断牵引，配合中药热敷、七珠展筋散揉药及颈部推拿治疗，症状消失后复查颈部X线片，位置正常者佩戴颈托，指导功能锻炼即可，若位置不佳，则给予手法复位，疗程结束后，结果显示，总有效率为97.5%。李洋等[26]将120例AARS患儿随机分为观察组和治疗组，每组60例。治疗时两组均给予平乐七珠展筋散痛点揉药联合颏枕带床头牵引，观察组给予颈椎间断小重量牵引，牵引重量为体质量的1/10 ，2次/d，40 min/次，对照组则给予颈椎持续小重量牵引，牵引重量、时间、次数均一致，治疗1周后，结果显示，观察组在VAS评分和颈椎旋转主动关节活动度方面均优于对照组(P＜0.05)。金斌等[27]采用颈托固定、小重量多次牵引及平乐展筋丹穴位揉药等方法治疗AARS患儿30例，平均年龄7.7岁。治疗周期为2周，出院后再行颈托固定2周，结果显示治愈率为100%，且随访3个月均无复发。李妙媛等[28]采用推拿复位结合颈部牵引治疗AARS患儿31例，平均年龄5.8岁。治疗时先从两侧风池穴开始，沿着两侧斜方肌直到肩背部施法、按揉、弹拨、点按等手法10～15 min，待头颈部充分放松后，再给予手法复位，同时配合颈部牵引，1次/d，7 d为1个疗程，1～2个疗程后，31例患儿症状均消失，随访6个月，未见复发。

4 小结

寰枢关节解剖位置特殊，在脊柱整体位置关系中起着非常重要的作用，18岁以下儿童骨与关节发育尚不成熟，极易出现半脱位改变。其中，由创伤或感染引起的儿童AARS通常起病较急，症状较重，国内外治疗该病时常采用手术固定，风险较大。考虑到患儿年龄与发育情况，中医治疗该病时方法多样，常联合使用，适应性强，疗效明显。但现阶段，对儿童AARS的认识仍存在许多不足，中医治疗虽然积累了一定的临床经验，但仍缺乏基础实验研究和循证医学研究，整体治疗方案也不系统完善。因此，未来针对儿童AARS的研究，应将重点放在制定诊断标准与完善中医治疗方法上，以便于临床对该病的诊疗与中医治法的应用与推广，发挥中医在治疗儿童AARS方面的优势和作用。