应用血管紧张素转化酶抑制剂对新型冠状病毒肺炎有保护作用吗？

陈涵

DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2020.3.2020-4022

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院心内科

通信作者：陈涵，E-mail：chenhanzju@zju.edu.cn

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）在世界范围内的大流行给人们带了巨大的痛苦，同时也将血管紧张素转化酶2（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACE2）这一SARS-Cov-2病毒感染靶细胞的关键蛋白推到了大众视野前。心血管医师每天都要开出大量的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），或其下游分子的抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）来治疗高血压、改善心室重构或保护肾功能。因此，人们很容易就会联想到，应用ACEI/ARB 类药物，是否会影响患者COVID-19 的预后？

美国耶鲁大学团队联合美国最大的医疗保险公司联合健康集团，基于医疗大数据开展了一项观察性研究，发现ACEI 可能对老年（≥65 岁）COVID-19 患者起到保护作用。其结果于2020 年5月19 日发布于医学预印本平台MedRxiv。研究人员分析了来自美国各地的10 000 例COVID-19 检测阳性患者的数据，这些患者均有医疗保险（高级医疗保险或普通商业保险），且服用一种或几种降压药。研究人员从中筛选出2 263 例患者，其中老年患者约占2/3（高级医疗保险），年轻患者占1/3（普通商业保险）。通过倾向性得分匹配分析，研究者将441 例服用ACEI 的患者与441 例服用其他降压药的患者进行匹配；将412 例服用ARB 的患者与412例服用其他降压药的患者进行匹配。结果显示，在COVID-19 检测阳性后30d 的中位随访时间中，12.7%的患者因COVID-19 而住院。在倾向性评分匹配分析中，ACEI（HR：0.77；P=0.18）和ARB（HR：0.88；P=0.48）均与住院风险无显著相关。然而，在按保险类别进行分层分析时，ACEI 与高级医疗保险组（HR：0.61，P=0.02）而非普通商业保险组（HR：2.14，P=0.12）的住院风险降低显著相关。在ARB 组中则看不到这一现象。

接下来，研究人员对比了7 933 例因COVID-19 住院的高血压患者的预后情况（其中92%的患者有高级医疗保险）。其中，14.2%的患者死亡，59.5%存活出院，26.3%仍在住院治疗。在倾向性评分匹配分析中，使用ACEI（HR：0.97，P=0.74）和ARB（HR：1.15，P=0.15）均与院内死亡风险无关。这一研究结果表明，使用ACEI 的老年患者因COVID-19 的住院风险降低了将近40%，而在年轻患者或应用ARB的患者中，均未发现类似的获益。目前世界范围内也开展了多项应用ACEI/ARB 类药物治疗或预防COVID-19 的大型临床研究。但是，观察性研究通常只能反映出“相关性”，而并无法确定“因果关系”，因此对于这一研究结果不可过度解读。目前，耶鲁大学和联合健康集团已经着手准备开展一项随机对照临床试验，目标入选10 000 例COVID-19 阳性的老年人，随机分配至低剂量ACEI 治疗组或安慰剂组。同时，新研究也将入选50 岁以上、COVID-19阴性、未服用高血压药物的美国患者，以观察应用ACEI 是否可预防SARS-Cov-2 病毒感染。

由于许多关于COVID-19 的临床研究样本量偏小，通过荟萃分析综合多项临床试验的结果并根据研究设计、样本量和结果进行权重与模型的调整，会更能真实反映研究的结果。最近，顶级学术期刊《内科学年鉴》发表了一项关于ACEI/ARB 类药物用于COVID-19 的荟萃分析，且将根据新发表的数据动态更新其结果，有兴趣的读者可关注其免费文献链接 https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1515 了解新进展。