儿童足部三型轮辐伤缺损游离股前外超薄穿支皮瓣的修复应用

刘双来

(江西嘉祐曙光骨科医院，江西 南昌 333000)

儿童足部三型轮辐伤是指自行车，电动车，摩托车车轮绞伤导致的足部血管、神经、肌腱或跟腱损伤并缺损、皮肤软组织缺损；对于临床中儿童足部三型轮辐伤造成的缺损修复，利用传统腓肠神经营养皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣+自体取皮植皮对创面缺损修复，皮瓣外观臃肿，小腿暴露区残留大面积疤痕不美观，需要增加新的创口取皮。而且皮瓣修复区往往需要II期皮瓣修整，增加患者经济负担[1]。利用游离股前外穿支超薄皮瓣来修复，皮瓣质地好，外观美观，对供区破坏小，且不需行II期皮瓣修整，针对跟腱、肌腱缺损1个伤口取阔筋膜移植重建不必增加新的创伤、供区1期闭合伤口、美容缝合后疤痕小、外形美观、不需要再自体取皮植皮、不再需要增加新的伤口、修复后小腿仅原始伤口疤痕、暴露区美观、皮瓣不臃肿后期不需要再次整形修复减少患者经济负担，有效降低致残率、可以取得良好的社会效益[2]。自2016年-2020年2月，我们选择游离股前外超薄穿支皮瓣修复儿童足部三型轮辐伤缺损20例，取得了满意的疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组男12例，女8例。年龄2-10岁。损伤原因：摩托车车轮绞伤14例，电动车车轮绞伤6例。损伤部位：损伤部位为足跟部12例，足背8例。合并跟腱缺损，肌腱缺损16例。跟骨结节骨折并部分缺损6例。20例中6例无血管，神经损伤。皮肤缺损面积9cm×5cm-23cm×12cm。3例肌肉、肌腱部分坏死，均无合并骨髓炎。病程：5小时-29天。急诊手术7例，亚急诊及择期手术13例。

2 手术方法：先行创面彻底清创，采取游离股前外超薄皮瓣时游离出受区的动脉1根及静脉1-2根，根据术前应用多普勒超声血流仪测定的穿支位置，根据点、线、面、轴设计皮瓣。先于皮瓣一侧切开，先开皮瓣，在筋膜下寻找定位的穿支，见穿支可靠后，仔细游离出皮瓣，利用2.5倍放大镜下采用显微解剖穿支，保留少量疏松组织保护支蒂，小心剔除多余脂肪，保留真皮下3-5mm脂肪组织。放止血带观察皮瓣血运，游离股前外超薄皮瓣采用端端或端侧或套管吻合的方法吻合动、静脉。术后皮瓣下均要放置引流管。术后康复：术后给予抗炎、消肿、罂粟碱抗痉挛、肝素钠抗凝等相关药物治疗、石膏固定保护，术后密切观察血运、加强伤口换药；术后7-10天皮瓣成活平稳后，每天被动活动膝踝、足趾关节，术后1个月佩戴支具功能康复训练，加强各关节活动的练习。6周患者恢复正常生活[3]。

3 结果：本组20例皮瓣术后全部成活，无并发症发生，合并骨折病例骨折愈合。术后获随访20例，皮瓣色泽好、质地优良，厚度适中，有弹性，排汗功能正常，皮瓣恢复保护性感觉，所有患者功能及外观满意。

讨 论

国内目前针对儿童轮辐伤的修复还停留在传统的腓肠肌V-Y推进皮瓣、腓肠神经营养皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣；目前这些皮瓣的修复依然存在创伤大、皮瓣臃肿、供区、受区疤痕增生明显、皮瓣供血不恒定边缘坏死、功能恢复不满意、致残率高、治疗时机长等缺点。从穿支皮瓣的发展及回顾来看，超薄穿支皮瓣在儿童轮辐伤造成三型足部损伤修复是极好的方法，该项技术在今后的临床工作中具有广泛的推广应用价值[5]。对于临床中儿童足部三型轮辐伤造成的缺损修复，利用游离股前外穿支超薄皮瓣来修复，皮瓣质地好，外观美观，对供区破坏小，且很少需行II期皮瓣修整，针对跟腱、肌腱缺损1个伤口取阔筋膜移植重建不必增加新的创伤、供区1期闭合伤口、美容缝合后疤痕小、外形美观、不需要再自体取皮植皮、不再需要增加新的伤口、修复后小腿仅原始伤口疤痕、暴露区美观、皮瓣不臃肿后期不需要再次整形修复减少患者经济负担，功能好、康复快、致残率低、可以取得良好的社会效益。

我们体会对于游离股前外穿支超薄皮瓣修复，在设计上对皮瓣的中心位置要求完全不同。逆行转移皮瓣的关键是要有足够长的血管蒂，因此，皮瓣纵轴2/3应设计于第1穿支浅出点以上大腿近侧，以便于皮瓣逆行转移；而游离股前外穿支超薄皮瓣则相反，皮瓣纵轴2/3应设计于第1穿支浅出点以下大腿远侧，使旋股外侧动脉降支第2、第3甚至第4穿支都包含在皮瓣中，以保证皮瓣有充足的血供。此外，由于旋股外侧动脉降支与膝上外侧动脉关节支和肌支在髌骨外上方2.5cm处存在广泛吻合，游离股前外穿支超薄皮瓣的血管旋转点最低也应设计在髌骨上缘2.5cm以上更为稳妥，可保留更多的降支血管与膝周衄管的吻合支，从而保障皮瓣有充足的血供[6]。对于游离股前外穿支超薄皮瓣修复而言，在解剖游离逆行血管时需要注意：(1)穿支皮瓣的血管变异较大，术前定位及判断穿支血管的口径较困难。(2)穿支血管口径较细，血管吻合需有过硬的显微外科技术。(3)超薄皮瓣的血管纤维解剖比较复杂费时。对于游离股前外穿支超薄皮瓣而言，手术时是先切取皮瓣内侧，还是先切取皮瓣外侧，会导致不同结局。上世纪90年代。在我们开展游离股前外穿支超薄皮瓣修复之初，就有2例手术是先切开血管蒂部、暴露旋股外侧动脉降支血管，随即切取皮瓣内侧，向外掀起皮瓣，结果找不到像样的穿支，或者找到的“穿支”根本无法和降支血管“会师”，不得不中途放弃手术。分析和反思失败原因，可能是由于“先切取皮瓣内侧向外掀起”的做法，无意中切断了高位皮支、降支内侧支或外侧支穿支；也可能是血管变异的原因，导致手术做不下去的结局，这与俞芳等[7]报道的情况相似。本组“先切开血管蒂部、暴露降支血管”做法不变，但是注意到了手术操作细节，在解剖游离旋股外侧动脉降支(必要时游离横支)的过程中，对于其沿途分支血管，在未弄清其去向之前，不轻易切断结扎，以免误伤高位皮支；随后由“先切取皮瓣内侧”改变为“先切开皮瓣外侧”，于阔筋膜张肌下分离，找到旋股外侧动脉降支外侧支的第1穿支浅出点，在光透下确定有此穿支进入皮瓣，先从穿支远端逆行解剖，将其从股前外侧肌中游离出来，为保护血管也可以携带少部分肌袖；同时可沿降支外侧支走行顺行游离，最终两端会师。完整游离穿支。

综上所述，对于临床中儿童足部三型轮辐伤造成的缺损修复，利用游离股前外穿支超薄皮瓣来修复，皮瓣质地好，外观美观，对供区破坏小，且很少需行II期皮瓣修整，针对跟腱、肌腱缺损一个伤口取阔筋膜移植重建不必增加新的创伤、供区一期闭合伤口、美容缝合后疤痕小、外形美观、不需要再自体取皮植皮、不再需要增加新的伤口。加快患儿功能恢复、降低致残率。